霍勇教授：致力提升患者依从性，创新药多立维正式开启中国实践之路

2022年5月22日，赛诺菲中国宣布旗下心血管领域创新药物多立维?氯吡格雷阿司匹林片正式在中国上市，用于预防急性冠状动脉综合征（ACS）成年患者的动脉粥样硬化血栓形成事件。

ACS是由急性心肌缺血引起的一组临床综合征，以氯吡格雷、阿司匹林为主的双联抗血小板治疗（DAPT）是ACS患者管理的重要一环。但在我国临床实践中，包括ACS在内的冠心病患者抗血小板治疗的现状并不乐观。5月22日，健康界就冠心病抗血小板治疗的热点话题采访了北京大学第一医院霍勇教授。

发病率持续升高，疾病负担严重

随着生活方式的改变及老龄化的加速，居民不健康生活方式日益突出，心血管病危险因素对居民健康的影响更加显著，心血管病发病率持续升高。根据《中国心血管健康与疾病报告2020》，推算心血管病现患人数3.3亿，其中脑卒中1300万，冠心病1139万。中国心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为46.66%，城市为43.81%，心血管病给居民和社会带来的经济负担日渐加重。

在过去的40年间，冠心病的发病率明显增加，发病年轻化，我国冠心病患者平均发病年龄远低于欧美国家。此外，2013年之后的数据显示，我国农村心肌梗死的发病率、死亡率远高于城市，而且这种趋势在逐渐加剧。

2002~2018年中国城乡地区急性心梗死亡率变化趋势丨来源：《中国心血管健康与疾病报告2020》

《柳叶刀》子刊近期发表的一项研究显示，我国冠心病患者77%的死亡发生在家中，只有小部分患者能够得到有效的救治。加之死亡率增加、发病年轻化等，冠心病对社会造成了沉重的经济负担。

如何改善这一局面？霍勇教授指出，冠状动脉粥样硬化的发生发展是多因素、多环节的，多因素包括环境因素、遗传因素等，多环节是指血脂、血压、血糖、炎症等在疾病进展中也发挥了重要作用。预防动脉粥样硬化更重要的是改善生活方式，重视危险因素管理，针对不同的疾病阶段进行综合防治。

抗血小板治疗不足，依从性差

ACS是由急性心肌缺血引起的一组临床综合征，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）。

对于ACS患者，除了进行镇静、休息等常规处理外，最重要的是接受基础的药物治疗（如抗血小板、抗凝、他汀、血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂等）以及血运重建治疗（包括介入治疗、溶栓、外科手术等）。其中，DAPT是ACS的重要治疗措施。近年来，随着对ACS发病机制、诊断措施、治疗研究的进展，新型抗血小板药物层出不穷，大规模的临床试验评价了它们的疗效和安全性。

霍勇教授指出，ACS患者抗血小板治疗已经探索了近40年，经过多年的探索与优化，如今DAPT已经成为ACS药物治疗的基石，阿司匹林+氯吡格雷也成为DAPT的标准用药选择。

然而，在我国临床实践中，存在抗血小板治疗依从性差、出血缺血事件较多等问题，加上患者抗血小板治疗意识或重视程度不够，导致抗血小板治疗不足。纳入15141例≥18岁ACS住院患者的CPACS2研究中，仅19.4%持续DAPT至12个月，12个月的主要不良心血管事件发生率为5.76%~6.42%，主要出血发生率为1.19%~2.22%。

纳入中国101家中心共29346例ACS患者的CPACS-3研究结果显示，仅58.6%患者在住院期间接受了DAPT，经过一系列质量改善干预之后，这一比例提升至73.8%，而出院后DAPT比例还会继续下降。

抗血小板治疗的依从性往往与预后密切相关，因此，规范DAPT，改善患者抗血小板治疗依从性具有重要意义。

氯吡格雷、阿司匹林合二为一，致力提升患者依从性

为更好地改善ACS患者抗血小板治疗现状，提升治疗的依从性，赛诺菲创新研发了氯吡格雷/阿司匹林单片复方制剂，也是迄今为止国内首个抗血小板复方制剂，该药目前已在我国正式上市。

氯吡格雷/阿司匹林单片复方制剂采用“片中片”的特殊工艺，片芯为100 mg阿司匹林；中间为肠溶包衣层，可使阿司匹林在肠道释放，而不在胃中溶解；外层为含硫酸氯吡格雷75 mg的速释层，可快速起效。这种“片中片”的剂型可减少阿司匹林引起的胃肠道不良反应，尤其是消化道出血事件。

氯吡格雷/阿司匹林单片复方制剂

对于冠心病患者的长期抗血小板治疗，长期依从性是其疗效的重要影响因素，治疗不依从与冠心病患者的心血管事件发生率、死亡率高度相关。研究表明，与阿司匹林+氯吡格雷单药联合治疗相比，氯吡格雷/阿司匹林单片复方制剂治疗ACS患者的依从性更高。法国一项针对390例行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的ACS患者研究结果显示，在治疗1个月时，氯吡格雷/阿司匹林复方制剂组患者的不依从率显著低于氯吡格雷+阿司匹林单药联合治疗（7% vs. 17%，P=0.01），提示应用复方制剂可提高行PCI的ACS患者的药物依从性。

此外，氯吡格雷/阿司匹林单片复方制剂每日1片，给药方便，简化了治疗方案，降低心血管事件的同时，可减轻患者用药的负担，进而提高患者治疗的依从性，推动DAPT临床使用效果。

做好风险评估，用好DAPT这把“双刃剑”

DAPT是一把“双刃剑”，在降低缺血风险的同时，可能增加出血风险，因此，出血和缺血风险的评估是抗血小板治疗的重要内容，以期寻求降低缺血性事件和减轻出血风险的平衡。但两者往往具有共同的危险因素，也就意味着出血风险高的患者往往血栓风险也比较高。

对于这部分患者，临床上又该如何处理？霍勇教授指出，首先应评估出血风险，制定预防性出血应对策略。以常见的消化道出血为例，应提前筛查消化道出血的危险因素，如幽门螺杆菌、胃肠道疾病史以及出血病史，并针对性的使用质子泵抑制剂、胃粘膜保护药物等，或者在一定范围内缩短用药时长、减少用药剂量和种类等。

“高出血风险患者的抗血小板治疗是一个非常重要的话题，也是实施个体化治疗的临床基本功，尽管有些难度，但针对不同的患者选择合适的治疗方案是必要的。”霍勇教授说道。

随着氯吡格雷/阿司匹林单片复方制剂在我国的正式上市，标志着氯吡格雷/阿司匹林单片复方制剂正式开启在中国的实践之路！相信氯吡格雷/阿司匹林单片复方制剂将为临床医生提供更加多元化的抗血小板治疗选择，并作为提高依从性的一个“抓手”，获得长期服用抗血小板药物的临床获益，减少心血管不良事件的发生。