TAVR术中为何会循环崩溃？天津市胸科医院研究

目前，对于经导管主动脉瓣置换术（TAVR）术中循环崩溃的处理策略，国内外尚未见指南或规范可依，术中循环崩溃的危险因素有哪些？如何个体化制定相应手术预案和紧急应对策略？

近日，天津市胸科医院姜楠、陈庆良、张韶鹏等进行的研究回答了这些问题。

这项研究共对165例行TAVR的患者进行了分析，其中术中循环崩溃发生率为11.52%，与国外报道的4.0%~15.2%基本相符。

发生循环崩溃的患者中63.16%接受了体外循环辅助。

研究显示，发生循环崩溃的患者死亡率远高于无循环崩溃患者（15.79% vs. 2.06%，P=0.021）。

进一步分析提示，经心尖入路（OR=12.542）、二尖瓣中度以上反流（OR=22.483）和 LVEF ≤ 30%（OR=13.904）与 TAVR 术中循环崩溃相关。

研究者指出，心功能严重受损是 TAVR 术中循环崩溃的独立危险因素，而LVEF 降低、心室扩张、二尖瓣反流和肺动脉高压等均是反应左心功能失代偿的重要指标。

此类患者心脏代偿功能受损，对球囊扩张或快速起搏的耐受性降低，从而容易诱发心室颤动或低心排出量，造成循环崩溃。

而该研究中，57.89%的循环崩溃发生在球囊扩张后。

经心尖入路手术操作对左心室结构和功能有直接影响，其应用范围不断缩小。

左心功能严重受损、广泛的心肌变薄、心尖移位等均为心尖入路的禁忌。研究者指出，心尖入路选择应谨慎评估。

研究者表示，详尽的术前准备和丰富的手术经验对于高危TAVR 无疑至关重要。

为了尽可能避免循环崩溃，研究者还据该中心经验，结合相关危险因素分析和文献学习，制定了相应的手术策略及应急预案，如图1所示。

图 1 TAVR 术中循环崩溃预案

体外膜肺氧合是挽救循环衰竭患者最为简便有效的方案 。对于术前即出现的循环衰竭或预计需要较长时间循环辅助的患者首选体外膜肺氧合，否则首选心肺转流。

心肺转流不仅费用低，还能满足常规开胸手术需求。

研究者表示，在实际应用中，选择哪种循环辅助手段还需结合医疗单位各自条件、术者的经验和喜好以及患者自身条件等综合考虑。

至于循环辅助设备置入时机的选择，研究者指出，首先需要迅速判断发生循环崩溃的原因，其次，不是所有的循环崩溃都需要机械辅助。

该研究中 36.84%（7/19）的患者经多种手段积极调整，未使用心肺转流，均实现有效复苏。

室性心动过速或心室颤动引起的循环崩溃，予以心外按压及体外电除颤，2~3 个循环后仍复苏困难者启动心肺转流辅助预案。此外，如果发生循环崩溃时支架瓣膜已准备完毕，可先释放瓣膜解除病变，再进行除颤。

研究者还指出，不建议预防性地置入循环辅助设备。对于极度高危高龄患者，建议在手术开始前经股动静脉插管连接心肺转流设备。

来源：张韶鹏，陈庆良，赵丰，等. 经导管主动脉瓣置换术中循环崩溃的危险因素及紧急处理策略. 中国循环杂志， 2022， 37： 399-404. DOI： 10.3969/j.issn.1000-3614.2022.04.014.