最新研究共识:鼻腔盐水冲洗或可作为预防新冠感染的手段→

2022
05/13

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中国眼耳鼻喉科杂志
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医护人员及抗疫人员可以在防疫工作后进行鼻腔冲洗护理,以减少病毒在鼻腔的黏附。

摘  要

面对新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情在世界范围内大流行的严峻局面,加强个人防护成为抗击疫情的重要一环。在疫情流行的现阶段,以鼻腔为代表的上呼吸道病毒感染的预防与治疗已成为防控重点,除了规范佩戴口罩外,鼻腔盐水冲洗作为常用的局部鼻腔物理疗法,能减少病毒感染并加快炎症康复,成本低且副作用小,可作为防治新型冠状病毒(SARS-CoV-2,简称新冠病毒,又称2019-nCoV)感染的经济、有效手段。为了有力抗击疫情,维护人民健康,中国鼻病研究协作组召集国内中青年鼻科专家,基于临床经验和循证医学证据制订了鼻腔盐水冲洗预防新冠病毒感染的专家共识。本共识在系统总结鼻腔生理功能和鼻腔盐水冲洗治疗机制的基础上,提出了一系列规范化操作建议,旨在指导鼻腔盐水冲洗的临床应用,以期更经济、有效地防治新冠病毒感染。

关键词

新型冠状病毒;鼻腔感染;鼻腔盐水冲洗;防治

新型冠状病毒(SARS-CoV-2,简称新冠病毒,又称2019-nCoV) 是目前已知的第7种可以感染人的冠状病毒,其引发的新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19)疫情已经历经2年余,形成世界范围内的大流行。新冠病毒最初被认为是下呼吸道感染的病原体,因为新冠病毒感染的主要特征是肺炎、发热和干咳[1-2]。然而,医学界很快认识到,病毒的上呼吸道感染可能是关键因素[3]。对新冠病毒感染的病理生理学研究也表明,与其他病毒性上呼吸道感染类似,新冠病毒的早期感染主要发生在病毒载量高的鼻黏膜和鼻咽黏膜[4-5],经过2年多的流行以及病毒大量变异,现在主要是奥密克戎变异体,其较最初的病毒株,传染性加强的同时,毒性明显降低,症状集中表现为上呼吸道感染引发的咳嗽、流涕、嗅觉减退等症状[6],尤其是奥密克戎变异体感染更多表现为无症状或仅有上呼吸道刺激症状,很少出现经典的肺部炎症表现[7]。因此,在疫情流行的现阶段,包括鼻腔在内的上呼吸道就成为防控病毒感染的重点部位。除了规范佩戴口罩、勤洗手外,鼻腔盐水冲洗作为常用的鼻腔局部物理疗法,能减少病毒感染并加快炎症康复,成本低且副作用小,可作为防治新型冠状病毒感染的经济、有效手段[8],虽然2020年初世界卫生组织(WHO)曾提出,没有证据表明经常行鼻腔生理盐水冲洗可以防止感染新冠病毒。但近年来,随着临床实践的广泛开展,越来越多的证据支持鼻腔盐水冲洗有助于预防与治疗新冠病毒感染。有鉴于此,中国鼻病研究协作组召集国内中青年鼻科专家,在系统复习国内外循证医学证据的基础上,结合自己的临床经验,制订了鼻腔盐水冲洗预防新冠病毒感染的专家共识。本共识在系统总结鼻腔生理功能和鼻腔盐水冲洗治疗机制的基础上,提出了一系列规范化操作建议,旨在指导鼻腔盐水冲洗的临床应用,以期更经济、有效地防治新冠病毒感染。

新冠病毒感染鼻腔的病理机制

鼻腔作为人体吸入空气的主要途径,不仅是呼吸防御的前线屏障,也是呼吸道病原体感染和繁殖的主要场所。鼻黏膜纤毛上皮构建的免疫屏障,通过黏液-纤毛清除系统,保持着鼻腔的清洁与功能,其中鼻黏膜上皮的杯状细胞和分泌细胞表达高水平的血管紧张素转换酶2(angiotensin-converting enzyme 2,ACE2)和跨膜丝氨酸蛋白酶2(transmembrane protease serine 2,TMPRSS2),它们是病毒感染的关键分子[9]。TMPRSS2广泛表达,而ACE2表达仅限于特定器官和细胞类型。因此,ACE2的表达可能是新冠病毒感染细胞的主要限制因素[10-11]。人类鼻黏膜上皮易受新冠病毒感染,在传播到其他器官(如肺和中枢神经系统)和(或)其他个体前,充当病毒复制的存储库[12]。鼻黏膜病毒感染主要局限于上皮层,最初并不会破坏组织结构与鼻黏膜功能;当病情进一步加重后,会出现鼻黏膜水肿,纤毛上皮细胞坏死等病理改变[13],并产生嗅觉障碍、流涕等上呼吸道症状,少数严重感染者继而出现肺部或全身的组织炎症损伤,甚至最终发展为急性呼吸窘迫综合征、感染性休克和(或)多器官功能衰竭[14]。值得注意的是,鼻腔中的新冠病毒还能逃避疫苗接种和(或)人类中和抗体治疗[15],因此,保持鼻黏膜生理功能与免疫环境完整,可以影响病毒感染的预防与转归。

鼻腔盐水冲洗的治疗历史和意义

现代医学描述的用于冲洗鼻腔的洗鼻壶,最早见于1895年《英国医学杂志》(British Medical Journal)报道[16]。鼻腔盐水冲洗由于具有良好的疗效和耐受性,已被广泛应用于鼻部多种疾病的治疗,并被多个版本的国内外指南[17-22]推荐用于治疗变应性鼻炎和鼻窦炎。COVID-19疫情发生后,鼻腔盐水冲洗也被尝试用于病毒感染的预防与治疗[8,23]。

鼻腔盐水冲洗操作简单,适应证广泛,适合民众居家操作,在疫情期间作为一种物理疗法对鼻腔进行卫生防护,既能提高鼻腔的免疫功能,防止病毒感染,又能在病毒感染后促进病毒清除,加快鼻腔生理功能恢复,有助于病情康复。

鼻腔盐水冲洗的治疗机制

鼻腔黏膜的黏液-纤毛清除功能取决于纤毛的运动功能和黏液的流变学性状,鼻腔炎症常导致细胞功能受损,干扰纤毛运动与黏液分泌功能,从而影响黏液-纤毛输送过程[24]。在进行鼻腔盐水冲洗时,盐水可以将鼻腔内的尘埃颗粒、变应原和空气污染物等冲洗干净,提高黏膜纤毛摆动功能,减轻黏膜水肿,促进局部血液循环,增强黏膜清理功能。此外,盐水的存在还有助于增加黏膜黏液层的水化作用,提高纤毛摆动频率,减少局部炎症介质的产生,这对于改善病毒感染所致的黏液-纤毛功能障碍和黏液停滞尤其有用[25]。无论是高渗盐水还是等渗盐水均可减轻鼻腔黏膜的炎症,促进受损鼻黏膜纤毛上皮的修复[26],相对来说,高渗盐水促修复能力优于等渗盐水[27]。

鼻腔盐水冲洗的适用人群与禁忌证

鼻腔盐水冲洗操作简单、安全,耐受性好,几乎适用于所有人群,但婴幼儿及缺少生活自理能力的患者建议慎用。鼻腔冲洗没有绝对的禁忌证,鼻腔肿瘤未控制患者应视为鼻腔盐水冲洗的相对禁忌;凝血功能障碍等易出血体质患者需要在专家指导下谨慎使用;另外,考虑到炎症扩散的潜在可能,对一些上呼吸道严重感染及中耳急性感染患者慎用。

鼻腔盐水冲洗的临床操作建议

5.1 鼻腔盐水冲洗的方式与疗程

一般取一侧头低位,两侧鼻腔交替进行;从鼻塞较重的一侧开始,以免引起鼻咽部液压增高,导致中耳炎。冲洗过程中,要观察冲洗液中有无血迹、痂皮及脓性分泌物等。冲洗时嘱患者勿用鼻吸气、讲话,以免引起误吸、呛咳或中耳感染。冲洗过程中如出现咳嗽、呕吐、喷嚏等不适现象,应立即停止,稍待片刻后再冲洗。

除了使用压力式装置进行鼻腔冲洗外,也可通过雾化式冲洗装置进行鼻腔冲洗。雾化式冲洗装置一般为定量或持续喷雾。使用时,将喷头对准鼻孔,按压喷嘴,雾化液体即可喷入鼻腔。其特点是喷头小,喷量可控,携带方便,易操作。因此可以根据人群、使用环境条件或使用者自身感觉舒适程度选择合适给液方式。

鼻腔盐水冲洗的时间与频次需要根据使用者的年龄、自理能力以及病情和鼻部分泌物等情况而定。常规冲洗治疗,一般为每日2次,每次5~10 min,持续时间没有限制。长期鼻腔盐水冲洗对鼻黏膜的正常免疫屏障功能无不利影响[28];在每天晨起及入睡前进行鼻腔盐水冲洗还能改善鼻炎的鼻部症状和睡眠质量,值得临床推广应用[29]。

5.2 鼻腔盐水冲洗的装置

一般采用专用装置进行鼻腔盐水冲洗。专用装置样式很多,患者可以根据其个人情况和习惯选用适合自己的。冲洗装置一般包括储液容量瓶和导管、喷头等组件,使用者通过调节和控制单向出水阀和单向进气阀的开关,利用手动或电动压力,将冲洗液送入鼻孔,流经鼻前庭、鼻窦、鼻道,绕经鼻咽部,或从一侧鼻孔排出,或从口部排出。

此外,还有雾化式鼻冲洗器可供选用。雾化式冲洗装置可将冲洗液雾化成柔和的小水珠,并以脉冲的形式冲入鼻腔。采用这种装置进行冲洗,冲洗液弥散范围广,更易扩散到鼻腔深部如鼻咽、鼻窦等部位,实现深度清洁[30];而且水流柔和,不易误吸呛水,儿童易于接受,依从性好,婴幼儿也可以耐受[31]。

5.3  冲洗盐水的成分、浓度及温度选择

1)冲洗盐水的成分和浓度。

用于冲洗鼻腔的盐水,其成分主要是氯化钠,分为等渗盐水与高渗盐水两种[32]。普遍认为,生理盐水是既符合鼻黏膜生理要求又不会对鼻黏膜产生刺激作用的最佳冲洗液。就冲洗盐水的浓度而言,偏碱性的盐水有利于细菌生物膜的清除,2%甚至3%的高渗盐水更有利于抗炎[31],但是浓度过高的盐水会导致不可逆的纤毛停滞,因此不宜超过3%[33]。其他成分添加包括高渗海水、聚维酮碘[34]、激素[35]以及各种中药冲洗成分等,在新冠肺炎防治中的效果尚待评估。

2)冲洗盐水的温度。

洗盐水的温度以接近正常体温为宜,一般为32~34℃。此温度既不会烫伤鼻黏膜,又不会刺激鼻黏膜,还可以促进鼻腔黏膜血液循环,增强局部抗炎作用,消除黏膜炎症和水肿,早期恢复黏膜形态和纤毛系统功能。

5.4  鼻腔盐水冲洗的应用注意事项

每次鼻腔盐水冲洗前应保持室内空气新鲜,环境整洁、舒适,定时开窗通风换气,室内温度18℃~20℃,相对湿度50%~60%,并充分了解鼻腔情况,如存在上呼吸道或中耳急性感染应禁用,以免炎症扩散。每次冲洗前需先将鼻腔冲洗器用清水冲洗干净。

5.5  鼻腔盐水冲洗后的处理

冲洗完毕,头向前倾,使鼻腔内残液排出,然后双侧分别轻轻擤鼻,以助排净。指导患者勿用力擤鼻、挖鼻,以防鼻腔出血。同时,日常生活中忌抠鼻等不良习惯,防止损伤鼻黏膜。

鼻腔冲洗完毕后,用清水将冲洗器冲洗干净,悬挂风干备用。应避免冲洗液存留于冲洗器中,以免导致冲洗器腐蚀或下次冲洗引起继发感染。冲洗器应2~3周更换一个,防止细菌、真菌滋生。

另外,有证据[34]表明,在受到暴露后72 h,新冠病毒仍可在塑料物品表面稳定存活,因此,存在冲洗器表面污染导致交叉感染的可能。为此,推荐采用多种方法,如应用乙醚、75%乙醇(医用酒精)、氯、紫外线或加热(56 ℃,持续30 min)等对鼻腔冲洗器的表面进行消毒。

鼻腔盐水冲洗的不良反应或并发症

鼻腔盐水冲洗总体上是比较安全的物理疗法。极少部分患者在使用盐水冲洗的初期出现了轻度不适,主要表现为鼻烧灼感和耳胀痛感[25],但是影响不大,可能是因为患者操作不规范,导致冲洗液流速过快冲击鼻腔引起;还可能是患者冲洗鼻腔时头位不正确导致冲洗液进入咽鼓管而引起耳闷胀感等不适症状。经过多次操作,在熟练掌握了冲洗方法后,不适感会逐渐消失,一般不会影响鼻腔盐水冲洗的患者满意度。

鼻腔盐水冲洗的可能并发症及其处理措施如下:

1)鼻腔感染。

鼻腔盐水冲洗可能存在将鼻腔内细菌与病毒感染扩散的风险,曾有冲洗后罹患原发性阿米巴脑膜脑炎的病例[36],这与冲洗液被病原体感染有关。因此,使用者使用鼻腔冲洗装置,在自配冲洗盐水时,应使用蒸馏水、灭菌水或煮沸的热水,避免污染水源[37],并按照使用说明对冲洗装置进行定期清洁和更换[38]。

2)鼻腔刺激或不适感。

冲洗时压力不宜过大,应根据患者的舒适程度进行缓慢调节,冲洗力度应由小到大逐步调节至最适宜。

3)鼻出血。

鼻出血是鼻腔冲洗较常见的并发症。操作中的喷头接触以及过大的冲击力有可能会造成黏膜的损伤,引起出血,尤其是有凝血功能较差、高血压等基础病变的患者。因此,碰到这种情况,需要对原因进行分析,及时对症处理,充分做好冲洗前的宣教工作,避免不必要的紧张,整个冲洗过程要循序渐进。

鼻腔盐水冲洗与新冠病毒奥密克戎株感染的COVID-19

国外已有多项临床研究[39-41]表明,鼻腔盐水冲洗可以有效改善细菌或病毒导致的鼻炎、鼻窦炎的各种症状。另有一项荟萃研究[42]表明,鼻腔盐水冲洗可以有效预防与减轻病毒感染。尤其是奥密克戎株新冠病毒感染患者的临床潜伏期短(与德尔塔变异株相比)、临床症状轻(轻症或无症状患者占一半以上,症状主要发生在上呼吸道,少有侵犯肺部)、传染性强(是德尔塔变异株的3~5倍)的特点,对这些患者进行鼻腔盐水冲洗,可以有效改善鼻部症状,缩短病毒转阴时间,加速康复过程,减少住院治疗时间[43]。

虽然尚无大量临床病例试验数据支持鼻腔盐水冲洗可以防止COVID-19大流行的传播。然而,采用该护理,可以将上呼吸道的病毒载量降至最低,并减少向空气中释放“病毒飞沫”的可能性,大大减少了呼吸道病毒的传播[44],尤其在高危人群中使用,可以降低传播风险,减少新冠病毒的感染[45-46],特别是集中攻击上呼吸道的奥密克戎株。对于未感染新冠病毒的普通民众(包括密接、次密接人群),进行鼻腔盐水冲洗可能有助于预防新冠病毒感染[40,42]。

鼻腔盐水冲洗防治新冠肺炎的疗效评估

鼻腔盐水冲洗防治新冠病毒感染的疗效评估多借鉴其用于防治鼻炎的疗效评估标准[47],一般包括鼻部症状评分、药物使用评分和主观嗅觉评估等。

1)鼻部症状评分。

主要症状指标包括鼻塞、鼻痒、喷嚏及清涕;次要症状包括头痛、咽痛及发热等;治疗前后分别根据无症状、轻度、中度及重度进行评分。

2)药物使用评分。

包括抗生素和抗急性上呼吸道感染药物的使用,记录患者用于抗炎的药物使用情况,根据用药量进行评分。

3)主观嗅觉评估。

由于COVID-19患者有典型的嗅觉障碍临床症状,因此,主观嗅觉评估(subjective olfactory capability,SOC)可用于评估治疗效果[48]。

总结

面对COVID-19疫情在世界范围内大流行的严峻局面,全社会接种疫苗构建免疫屏障、个体健康防护(规范佩戴口罩、勤洗手等)、有效药物控制炎症已经成为抗击疫情的主要手段。鼻腔盐水冲洗作为有效的物理局部疗法,操作简单,经济可行,有助于减轻社会负担,便于推广。健康人群每天进行鼻腔盐水冲洗,可以作为预防保健策略;医护人员及抗疫人员则可以在防疫工作后进行鼻腔冲洗护理,以减少病毒在鼻腔的黏附;作为物理治疗手段之一,新冠病毒感染患者通过鼻腔盐水冲洗可以减少患者向空气中释放“病毒飞沫”,降低呼吸道病毒借助气溶胶的传播,并加快感染患者的转阴甚至治愈。总之,鼻腔盐水冲洗对时下广泛传播的新冠病毒奥密克戎株所致的高传染性COVID-19疫情具有一定的防控意义和价值。

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关键词:
上呼吸道,鼻黏膜,冲洗器,冲洗液,鼻腔,盐水,接种疫苗

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