钱秉中:新冠疫情防控,或成中国消除结核病机遇

2022
05/01

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钱秉中 / 健康界
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 此次新冠疫情为中国迅速采取措施、实现可持续发展目标并消除结核病和耐多药结核病提供了若干新的契机。

2022年4月22日,由《中国防痨杂志》期刊社主办的国家级继续医学教育项目“第二届结核与肺部疾病防治论坛”于线上召开,以下为比尔及梅琳达·盖茨基金会结核病项目副主任钱秉中博士在论坛上的发言:

新冠疫情严重影响了全球控制和消除结核病流行的进展。 2019 年,全球估计有1000 万新发结核病病例,其中约有 710 万病例报告给了世卫组织,得到各个国家结核病控制规划的诊断和治疗。但新冠疫情严重扰乱了全球结核病防治工作的实施,许多结核病患者因为担心在医疗机构中感染新冠肺炎病毒而没有寻求治疗。 因此2020 年,世卫组织报告的全球结核病病例减少了 18%,下降到 了2012 年的水平。几乎所有结核病高负担国家的报告病例数量都有所减少,其中中国下降了14%,印度下降了 1/3,印度尼西亚和菲律宾等国家下降了40% 以上。

世卫组织估计结核病死亡率自 2005 年以来首次上升。可以说新冠疫情抹除了我们过去 10到15 年在全球结核病控制方面取得的大部分成果。尽管如此,新冠疫情还没有从根本上改变结核病防控的驱动因素。

尽管近来受新冠疫情影响,中国结核病流行情况有所加剧,但仍算是一个结核病发病率“中等”的国家。具体而言, 2020年中国每十万居民中约有 60 个病例,这也使中国在消除结核病方面的进展领先于世界上所有其他结核病高负担国家。联合国可持续发展目标(SDG)中消除结核病的目标是把发病率降低90%,对于中国就是降到十万分之七左右。实现这个目标意味着中国将达到大多数发达国家的水平,届时结核病将不再是一个主要的公共卫生问题。

从“十万分之六十”到“十万分之七”的挑战依然很大,但我相信,只要坚定承诺,中国就可以消除结核病这一公共卫生问题。 此次新冠疫情为中国迅速采取措施、实现可持续发展目标并消除结核病和耐多药结核病提供了若干新的契机。

扩大结核病分子检测

第一项可能的干预措施是我们有机会大大扩展结核病的分子检测。2020年,在中国所有结核病报告病例中,只有45%在确诊时接受了快速分子诊断,这就解释了为什么很多病例没有经过细菌学确认。扩大快速分子诊断的使用将大大提高结核病诊断的准确性,提升耐药结核病的诊断,从而使更多的患者得到适当的治疗。

在新冠肺炎流行之前,中国许多市县没有结核病和耐药性快速分子检测的诊断网络。但新冠疫情促使中国几乎各个地方都具备了分子检测能力。中国现在可以快速收集成千甚至成百万的临床样本,将其运送到能对新冠肺炎病毒进行高通量分子检测的中心实验室,然后任何阳性结果都可以发送回给医护人员,从而进一步追踪和隔离感染者。

这一系统也可用于结核病检测。新冠疫情终将过去,但分子检测能力可以继续助力结核病防控。

目前还有一个技术障碍:痰液很难用于高通量测试。痰液标本运输不便,并且在PCR机器上检测之前还需要一个额外的处理步骤,这也是为什么目前人们很难使用痰液进行高通量测序的原因。最近有研究人员开发舌拭子这一非痰标本用于结核病检测,有可能让我们克服这个障碍。初步数据表明舌拭子可以从舌头上收集大量结核杆菌。我们都熟悉用于新冠检测的咽拭子,结核病的舌拭子与新冠的咽拭子很相似:舌拭子可以在缓冲液中运输,然后从拭子中洗脱细菌,直接用于 PCR 检测。早期数据表明,舌拭子在检测结核细菌方面的灵敏度略低于痰液,但其简便性可以极大地促进大规模检测的实现。

扩大结核病预防性治疗

第二项可能的干预措施是扩大结核病预防性治疗。中国感染结核分枝杆菌的人口比例约为20-30%,每年由于潜伏性结核感染转变为活动性结核的人数很多。实际上,一项模型研究发现,现在中国绝大多数的结核病患者来源于潜伏性感染。如果不采取新的干预措施来解决这一问题,中国可能还需要数十年的时间才能消除结核病。

如果中国要解决群体“潜伏结核感染”的问题,最具成本效益的方法是针对最有可能从潜伏感染发展为活动性结核病的人群——也就是那些活动性结核病患者的密切接触者——进行识别和检测,从而发现更多的结核病患者。密切接触者检测最大的好处是,我们可以为感染结核的接触者提供结核病预防性治疗。

迄今为止,结核病高负担国家尚未有效实施结核病接触者调查,也未能对密切接触者提供有效的预防性治疗。 部分原因来自实施方面的挑战。当前,从筛查到治疗潜伏性结核感染链条上丢失的人数太多,因此就有了“投入能否获得预期收益”的问题。中国在追踪和检测新冠密切接触者方面积累了丰富的经验,这些经验也可以应用于结核病领域。如果采用更短的药物治疗方案——减少到一个月或每周一次12剂, 这将使预防性治疗的实施更加可行。

如有新的结核病疫苗问世,可进行大规模接种

第三个可能的干预措施是在新的结核病疫苗问世的时候进行大规模接种。 目前有两种有潜力的疫苗接种新方法。首先,目前已有2b阶段的临床研究表明,为青少年进行卡介苗复种可以使感染结核分枝杆菌的风险降低45%。南非目前正在开展一个大型临床试验对此进行验证,有望在2024年或2025年得到结果。其次,也有2b阶段的临床研究表明葛兰素史克的M72疫苗对潜伏性结核感染的成年人具有50%的保护作用,可防止其发展为活动性结核病。目前正在制定三期有效性试验的计划,该试验可能于2023年初启动,预计2028年左右可以得到结果。

如果一个或两个疫苗试验都显示出对结核预防感染或发病具有功效的话,那么疫苗将成为抗击结核病的重要工具。对于像中国这样的潜伏性结核感染高负担国家而言,保证能够预防感染者发病的疫苗广泛可及尤为重要。为所有年龄段接种新冠肺炎疫苗的经验将有助于结核病疫苗的大规模接种。

新冠疫情中另一个重要的发展是mRNA疫苗的应用。 mRNA技术是疫苗开发的重要进展。 现在,这项技术正被用于研发新冠疫苗之外、针对许多传染性甚至非传染性疾病的疫苗。虽然当前一代的 mRNA 疫苗需要零下 20度冷藏,但新一代可能不需要,因此更容易储存和运输。 这将大大减轻当前 mRNA 疫苗所面临的供应链方面的挑战,并使 mRNA 疫苗得到更广泛的应用。

将结核病作为卫生安全议程的优先疾病

尽管此次的新冠疫情确实有可能加速中国和世界其他地区消除结核病,但也有可能不会发生,疫情导致的贫困加剧或许是最大的原因。新冠疫情严重影响了世界经济,今天的很多国家和三年前比要贫困许多。 因此,面临经济复苏的巨大压力,各国可能无法将控制和消除传染病当作优先事项来处理, 政府对结核病防治的关注可能会降低。因此,我们就更需要努力,让大家了解当前消除结核病的重要性和难得的机遇。但最关键的是,把消除结核病与卫生安全议程联系起来。

政府已经清楚地认识到有必要建立迅速、有效应对新的流行病的体系和能力。由于重大疾病流行之间可能相隔多年,因此很难建立和维持一个能在大流行发生时反应迅速、准备充分、及时应对的系统。需要建立和维持的主要能力是迅速检测和治疗空气传播的病原体、并防止其传播所需的能力。这些也正是消除结核病所需要的,因此很有必要倡导将结核病作为卫生安全议程的优先疾病。消除结核病所需的干预措施可以作为建立和维持卫生系统良好运行的最佳途径,提前准备和应对新的疾病流行。

中国的卫生安全与消除结核病工作可以协同发展。通过制定卫生安全议程并实施刚刚所提及的消除结核病的若干干预措施,到2030年,中国会更接近消除结核病的可持续发展目标。这意味着中国有希望在2035年或之后不久成为第一个“将结核病作为一个公共卫生问题予以消除”的结核病高负担国家。

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关键词:
结核病,中国,消除,检测,疫情

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