Eur Heart J｜ 长期 COVID，与心血管系统疾病强相关的新冠后遗症

在全球范围内，COVID-19 的康复患者已超过数亿。

部分文献表明，患者在康复之后的几个月内依旧有相关症状，无法完全恢复，这种症状通常被称为——长期 COVID。

患者的主要表现有：呼吸困难、胸痛、疲劳、头痛、心悸。这些症状不断提醒医疗行业，需要对新冠肺炎带来的长期损害保持警惕。

在长期 COVID 中，有多达三分之一的 COVID-19 住院患者有慢性心血管疾病病史，因此 COVID-19 对心血管健康和患者死亡率的长期影响相关研究显得尤其重要。 

最近，一篇由牛津大学国立卫生研究院的Betty Raman为首发表在 European Heart Journal的一篇综述“Long COVID: post-acute sequelae of COVID-19 with a cardiovascular focus”中，讨论了长期 COVID 的定义、这一背景下患者心肺问题的流行病学、感染继发的急慢性心脏损伤的病理生理机制，以及未来的治疗方向。

 长期 COVID 如何定义？

“长期 COVID”一词最初是由一名患者定义的，主张痛苦不会随着急性感染的治愈而停止。

虽然现在大众没有普遍接受这一定义，但 2020 年 12 月，英国国家健康与护理卓越研究所指南中，已经明确了长期 COVID 定义为—— SARS-CoV-2 感染 4 周后症状持续存在的一种综合征。

2021年10 月，世界卫生组织也明确了「 COVID-19 后综合征」定义——SARS-CoV-2 感染 3 个月后症状持续存在，并且没有任何其他疾病可以解释。

与心血管系统症状强相关的新冠后遗症

在英国的一项研究中， 4182 名新冠肺炎社区患者中有 13.3% 的人，在感染并4周后至少经历了一种长期 COVID症状，其中一半被认为是由心脏系统疾病引起的。

在另一项研究中3762 名患者中有37名在感染新冠肺炎的 7 个月内出现心脏不适症状，包括胸痛 (53%)、心悸 (68%)、昏厥 (13%)，其中 31% 的患者发生体位性心动过速综合征，其特征是从仰卧位到站立位时心率增加至少 30 bpm。

还有部分研究人员，利用社交媒体调查研究了 2550 名患者长期 COVID 的患者。在他们的研究中，89% 的参与者说自己曾出现了心脏不适的症状。

症状出现的机制是什么？

长期 COVID 患者出现了大量心血管系统相关症状，因此部分研究人员对潜在的心脏损伤机制进行了更深入的研究。

机制-1:可能是病毒导致的心肌损伤？

全球各地的研究中已经提出了几种导致心肌损伤的机制，包括直接细胞毒性损伤、肾素-血管紧张素-醛固酮系统失调、内皮炎和血栓性炎症，以及细胞因子释放引起的免疫反应失调。

机制-2: 亦或病毒引起的微血管损伤

COVID-19 患者的心肌肌钙蛋白水平往往升高，表明心肌损伤或缺血。

在一个由 15 人组成的小型系列研究中，作者观察到患者死后纤维蛋白微血栓形成 (80%) 比急性缺血性损伤 (13%) 和心肌炎 (33%) 更常见，这表明血栓形成在加重心肌损伤中起关键性作用。

Fox 和 Vander Heide 提出缺氧和肺微血管损伤可能导致右心应激和肌细胞坏死。后者可能通过局部微血管效应、内皮炎、相关微血栓和肾素-血管紧张素稳态改变而进一步增强。

此外，细胞因子升高也可能通过诱导内皮功能障碍、激活血小板、中性粒细胞的聚集，并最终引发高凝状态。

如何治疗与应对？

疫苗接种的作用依旧是最有效的预防措施

预防 SARS-CoV-2 严重并发症的最有效方法是接种疫苗。

部分观察性研究数据表明，长期 COVID 症状有可能通过疫苗接种得到缓解。在 900 名长期感染新冠病毒的人中，56.7% 接种疫苗的人总体改善，18.7% 恶化，24.6% 接种后没有变化。

治疗后遗症的临床试验进行中

目前缺乏治疗长期 COVID 的证据，许多针对长期 COVID 和心血管后遗症的临床试验正在进行中。

世界卫生组织和 ClinicalTrials.gov列出了 730 多项与 COVID 相关的研究；其中有超过 80 项的研究主要监测长期患者的 心血管结局。

研究包括用于治疗疲劳、认知能力下降和呼吸困难的各种康复计划，比如：远程医疗和面诊、提升认知疗法（例如经颅刺激）、代谢调节剂、免疫调节疗法、抗纤维化治疗和抗凝治疗等等。

针对「长期 COVID」 的治疗方法，还有待更多的临床研究来证实。

小结

本篇综述，详细讲解了长期 COVID 的来源、定义、这类新冠后遗症，据临床研究表明，可以累及人体多个系统，涉及呼吸系统、神经系统、心血管系统、消化系统、皮肤、内分泌、泌尿生殖系统、骨骼肌与关节。

症状通常包括疲劳、呼吸困难、运动后不适、头痛、恶心、呕吐、焦虑、抑郁、皮疹、关节痛和心悸等等。

多个文献中报道的长期 COVID 患病率，在许多国家和地区各不相同：比如在德国，发病率是 35%～77%、美国16%～53%、挪威61%，差异较大。在中国，长期 COVID 患病率在 49%～76% 之间，也就是说一半左右的新冠肺炎患者在痊愈后都会经历「长期 COVID」后遗症。

长期 COVID 的风险因素在各国的研究中相当一致。比如：女性、高龄、肥胖、哮喘、一般健康状况不佳、新冠肺炎大流行前心理健康状况不佳，这些因素正是长期 COVID 发病的重要决定因素。

除了在发病因素上提前明确易感人群以外，尽可能多地推广疫苗接种、做心理疏导、鼓励患者康复后适量运动，可以增强心肺功能。

目前国内的研究以新冠肺炎的预防、治疗以及对人体各个系统的影响为主。长期 COVID作为后遗症的高发病率，应该激发医疗行业投入更多研究精力做出对应措施，比如提前预防后遗症发生、规范化诊疗方案等等。

参考文献：

[1]  Raman B, Bluemke DA, Lüscher TF,et al. Long COVID: post-acute sequelae of COVID-19 with a cardiovascular focus [J]. Eur Heart J, 2022,43(11):1157-1172. 

DOI: 10.1093/eurheartj/ehac031.

[2]  Motiejunaite J, Balagny P, Arnoult F, et al. Hyperventilation: A Possible Explanation for Long-Lasting Exercise Intolerance in Mild COVID-19 Survivors [J]. Front Physiol,2021,11:614590. 

DOI: 10.3389/fphys.2020.614590. 

[3]  Baratto C, Caravita S, Faini A, et al. Impact of COVID-19 on exercise pathophysiology: a combined cardiopulmonary and echocardiographic exercise study [J]. J Appl Physiol (1985), 2021, 130(5):1470-1478. 

DOI: 10.1152/japplphysiol.00710.2020.