2022 ACC研究前沿解读，国内专家重磅解读心血管最新临床研究！

2022年4月4日，第71届美国心脏病学会科学年会（2022ACC）在华盛顿圆满落幕。本次大会特设置了5个最新揭晓临床试验（Late-Breaking Clinical Trials，LBCT）专场以及3个特色临床研究（Featured Clinical Research，FCR）专场，共发布了近四十项有望改变临床实践的重要临床试验结果，如APOLLO试验、COMOLETE试验以及FAME 3试验等。

纵览国外临床成果，2022年4月9日上午09:00，为了加强前沿学术内容的相互交流，拓展心血管学科同道对临床新技术、学术新观点的认识，在北京积水潭医院刘巍教授团队精心策划下，由北京慢性病防治与健康教育研究会、北京大学医学部心血管内科学系、北京医师协会心血管内科专科医师分会主办，北京大学第四临床医学院北京积水潭医院承办，刘巍教授及祖凌云教授作为共同主席的“ACC重磅研究专家谈”，采用“线上＋线下”相结合的模式在北京积水潭医院正式拉开帷幕。

本次会议围绕“药物治疗进展”“血脂研究进展”“抗栓研究进展”“血运重建策略”以及“介入技术相关”5大方向，将结合2022ACC重磅临床研究内容展开解读分享。

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“药物治疗进展”相关研究解读

北京积水潭医院郑梅教授、北京大学第三医院张承铎教授、北京积水潭医院马栴教授分别解读了“METEORIC-HF：心衰治疗新药Omecamtiv Mecarbilli对慢性心力衰竭伴射血分数减低的患者运动耐力的影响”、“Fidelity：心衰治疗新药Omecamtiv Mecarbilli对慢性心力衰竭伴射血分数减低的患者运动耐力的影响”、“VALOR-HCM研究：评估Mavacamten作为严重症状性梗阻性肥厚性心肌病患者的外科室间隔切除术或酒精室间隔消融的替代治疗手段的效果的多中心随机双盲安慰剂对照研究/阻塞性肥厚性心肌病患者中开展的MAVA-LTE研究的EXPLOR-ER-LTE队列的最新的关于Mavacamten疗效的结果”。

METEORIC-HF研究发现在接受良好药物治疗的HFrHF患者中，与安慰剂比较，在20周内没有改变运动能力，这与之前对omecamtiv mecarbil研究一致，总体安全性与安慰剂相当，没有与峰值运动相关的安全信号。但能否确实提高HFrHF运动能力的药物疗法仍然是一个尚未解决的挑战。

Fidelity研究认为，接受最优RAS抑制剂治疗的CKD伴T2D患者（CKD1-4期伴中到大量蛋白尿），与无ASCVD病史组相比，有ASCVD病史组患者主要不良心血管复合终点的风险增加；但发生不良肾脏结局的风险相似。另外，无论患者有无ASCVD病史，非奈利酮较安慰剂组均表现出一致的心血管及肾脏获益。

VALOR-HCM研究结论显示，在有难治性症状的拟行SRT的oHCM患者中，给予肌球蛋白抑制剂mavacamten治疗，并通过超声心动图滴定剂量，16周时，符合进行SRT标准的患者显著减少（P<0.0001），所有次要终点的治疗效果显著，P均<0.0001，目前未观察到新的安全性指标，但首次证明同时使用丙吡胺的比例约20%，因此，需要更长时间的研究来评估SRT指征改善的持久性。

“血脂研究进展”相关研究解读

北京市海淀医院耿学峰教授、北京积水潭医院王会娟教授、北京大学第三医院杨林承教授详解“TRANSLATE-TIMI 70：Vupanorsen对接受他汀治疗的高胆固醇患者的非高密度脂蛋白胆固醇水平的影响”、“ APOLLO试验：靶向脂蛋白（a）的单一递增剂量短干扰RNA的安全性与疗效分析”、“ PACMAN-AMI：Alirocumab对急性心肌梗死患者的冠状动脉粥样硬化病变由系列多模态冠状动脉腔内影像评估的影响的一项随机双盲安慰剂对照试验”。

TRANSLATE-TIMI 70试验在非高密度脂蛋白胆固醇升高的普通人群中进行，可能不适用于特殊脂质紊乱的非高密度脂蛋白胆固醇升高患者，因此，需要更大规模的研究可以更精确地评估ANGPTL3、非HDL-C和ApoB之间的关系，并更有效地检测安全事件的差异。该研究结论显示在已经接受他汀治疗高脂血症患者，Vupanorsen所有剂量组均能够显著降低非高密度脂蛋白和甘油三酯，同时对低密度脂蛋白和ApoB水平的影响较小。

APOLLO试验是首次在人体中进行的期临床试验，规模较小，仅入选受试者32例，因此该研究的样本量和观察时间尚不足以充分评估药物安全性，同时该研究仅评估了单一剂量的药物安全性及有效性，关于多重药物剂量的作用的研究目前正在进行中，有待揭晓。另外，靶向LPA基因（编码载脂蛋白a）的短干扰RNA SLN360可使Lp（a）水平下降最高达98%，在SLN360两个高剂量组（300mg和600mg）在用药150天时Lp（a）水平下降仍高达70%和80%；SLN360最高剂量组（600mg）可分别使LDL-C和ApoB下降26%和24%；但关于安全性和耐受性方面，除了一过性、程度较低的注射局部反应外，且呈剂量依赖性，无大的安全事件发生，该研究结果支持继续进行该药物的进一步研究。

PACMAN-AMI研究得到以下结论，在高强度他汀基础上早期联合应用PCSK9可实现AMI患者非梗死相关血管斑块逆转并改善斑块稳定性。

“抗栓研究进展”相关研究解读

北京积水潭医院徐新娜教授、赵颖教授、胡文兰教授解读了“REVERSE-IT研究：Bentracimab能立即、显著逆转老年患者替格瑞洛在的抗血小板作用”、“ PACIFIC AF：在房颤患者中对比FXIa抑制剂Asundexian与阿哌沙班的安全性的多中心双盲随机、主动对照、平行分组的2期试验”、“ ADAPT-TAVR随机对照试验：依度沙班Vs.双联抗血小板治疗在预防经导管主动脉瓣置换术后的瓣膜血栓和脑血栓栓塞的效果”。

REVERSE-IT试验是一项国际多中心、前瞻性、开放标签的单组Ⅲ期临床试验。该研究显示，与安慰剂相比，通过结合和消除游离替格瑞洛和替格瑞洛活性代谢物的多重检测，Bentracimab显著恢复了血小板功能。在随机接受Bentracimab的志愿者中没有血栓事件和严重不良事件的报道，证实了安全性。因此，基于这些数据，Bentracimab是一个非常有前景的替格瑞洛逆转治疗选择。然而，Bentracimab对出血患者的临床效果的评估有待于REVERSE-IT整体研究的完成。

在NOACs中，阿哌沙班（FXa抑制剂）出血风险最低，但仍然面临剂量依赖性出血问题。asundexian作为一种新型的FXla抑制剂，阻断内源性凝血途径，同时不影响外源性凝血途径，既往动物或体外试验证明asundexian.显著抑制动、静脉血栓形成，且不增加出血风险。PACIFIC-AF 1期研究数据显示，与安慰剂相比，asundexian可增加APTT，而不增加BT。asundexian药代动力学在年龄性别无差异，对CYP3A4无抑制或诱发左右，与氯吡格雷在。目前公布的临床2期试验结果显示，每日一次20mg和50mg剂量的asundexian对FXIa的抑制作用相似，与阿哌沙班相比，asundexian治疗的出血率显著降低，另外，与阿哌沙班相似，asundexian耐受性良好。

ADAPT-TAVR随机对照试验采用影像结果作为主要和关键次要终点；因此，在检测有意义的临床疗效和安全结果方面能力不足，同时随访时间较短，瓣叶血栓形成、不同抗血栓策略对生物假体瓣膜的远期影响尚不清楚。但研究发现，艾多沙班组经CT检测的瓣叶血栓发生率较DAPT组低（差异8.5%；风险比为0.53），但无统计学差异。两组间MRI新发脑血栓栓塞的发生率及神经/神经认知功能障碍的新发情况无明显差异。同时，亚临床瓣叶血栓形成与新发脑血栓栓塞病变和神经终点事件之间没有关联。

“血运重建策略”相关研究解读

首都医科大学附属宣武医院李博宇教授、北京积水潭医院王继红教授、卫生部北京医院王欣越教授、北京积水潭医院兰永昊教授详解了“COMPLETE试验：完全血运重建术对ST段抬高型心肌梗死患者心绞痛相关生活质量的影响”、“ FAME3试验：对比血流储备分数指导支架植入与冠状动脉搭桥手术术后生活质量”、“ EDT-CMD随机对照临床试验：心绞痛和非阻塞性冠状动脉疾病患者中地尔硫卓改善冠状动脉舒缩功能障碍的有效性”、“ FLAVOUR随机临床试验：对比血流储备分数指导和血管内超声指导经皮冠状动脉介入治疗中度冠状动脉狭窄的效果”。

COMPLETE试验显示，对于冠脉多发病变的STEMI患者而言，无论是完全血运重建术还是仅罪犯病变PC的治疗策略都能够有效改善心绞痛相关生活质量；在平均3年的随访期内，与单纯罪犯病变处理组相比，完全血运重建组的患者中有更大比例的心绞痛症状消失；而且，平均每31名患者行完全血运重建术能防止1名患者出现心绞痛事件：几乎在所有非罪犯病变狭窄程度≥80%的患者中都能观察到完全血运重建术的获益；从随机化开始到随访结束的总体心绞痛负担包括了所有心绞痛相关事件和研究结束时的残留心绞痛，完全血运重建术能够大大降低该指标。

FAME3试验认为在3支冠状动脉病变的患者中，FFR指导的PCI与CABG术后12个月时生活质量相似；与CABG相比，血运重建术后1年内FFR指导的PCI能更快地改善生活质量，改善<65岁患者的工作状态；12个月时，两种策略组显著性心绞痛发生率均明显降低且无显著统计学差异。

EDT-CMD随机对照临床试验是第一个探讨地尔硫卓对ANOCA疗效的随机双盲对照研究。研究显示，CCB对冠状动脉痉挛有效，但地尔硫卓试验及样本量均很小；只有一项研究证明CCB（地尔硫卓）对CFR的研究，无效；增加静息血流，但不增加充血期血流，相当于降低了冠脉的自主调节功能，CFR降低；没有关于CCB对IMR的研究。EDT-CMD研究采用复查冠脉功能学检查（CFT）的研究方法，为同类研究提供平台；其明确区分ANOCA的不同endotype，使分析结果更具可比性。

FLAVOUR随机临床试验显示中度冠状动脉狭窄患者中，FFR引导的PCI在首次手术后24个月时全因死亡、MI和任何血运重建的复合终点方面不劣于IVUS引导的PCI，同时，FFR引导的PCI与较低的支架植入率相关。但两种策略之间未观察到患者报告的结局存在差异。

“介入技术相关”研究解读

北京积水潭医院刘巍教授、北京积水潭医院范军教授、北京大学第三医院白瑾教授解读了“Corevalve US Pivotali和SURTAVIi试验：经导管和外科主动脉瓣生物瓣膜植入术术后5年的血流动力学性瓣膜退化的发生率、发生时间和预测因子”、“ 来自Spyral Htn-on Med预试验的3年期有效性结果：肾脏去神经术对接受降压药物治疗患者血压的长期作用效果”、“ NCDR-LAAO研究：左心耳封堵后残留余漏的相关研究”。

Corevalve US Pivotali和SURTAVIi试验研究目的在于评价CoreValve US关键性和SURTAVI试验中接受环上、自膨式TAVI和外科手术的患者的5年血液动力学结构性瓣膜退化（SVD）的发生率、结局和预测因素。在中度或高度手术风险的重度AS患者中，接受手术的患者的5年SVD率为4.38%，接受TAVI的患者的5年SVD率为2.57%（P=0.0095）。瓣环较小（≤23mm）的患者的SVD差异更明显（手术组5.86%vs.TAVI组1.39%；P=0.049），但在瓣环较大（>23mm）的患者中也观察到趋势（手术组3.96%vs.TAVI组2.48%；P=0.067)。在5年时，多普勒SVD使全因死亡（P<0.001）和因AV疾病住院或心力衰竭恶化（P=0.01）的风险接近2倍。多变量预测因素分析发现，体表面积较大的患者发生SVD的风险较高，男性、老年患者以及既往PCT和房颜患者发生SVD的风险较低。

Spyral Htn-on Med预试验通过离散的时间点检测血液和尿液测试以评估药物依从性，并不一定意味着在一段较长的时间内患者完全依从或不依从药物治疗，另外未能对患者的饮食、运动、吸烟等基本信息进行收集，可能会影响血压结果。然而，该研究仍存在一定的临床意义，RDN组与假手术组相比，在36个月的时间里，在不依赖抗高血压药物的情况下能有效降低高血压，且无安全问题。在长期的安全性和有效性角度，RDNDN为高血压的治疗提供了一种辅助治疗方式。但该研究结果不一定适合推广到其他RDN设备。

在真实世界，左心耳封堵术后残余分流的发生率及预后不清楚，残余分流与引临床事件相关性不确定一—残余分流的治疗存在“困惑”，业界对于显著残余分流的定义并不统一。NCDR-LAAO试验是迄今为止样本量最大的前瞻性、多中心左心耳封堵真实世界研究，其随访结果在ACC2022大会4月3日公布。该研究发现，约1/4的病人出现残余漏，但是超过5mm的显著残余漏占比很低，TEE是重要的发现残余漏的影像手段，临床医生在真实世界中根据残余漏的情况延长了抗凝药物的时间，一般在1年后减少，轻度残余漏略增加了缺血事件和出血事件的风险，但是显著残余漏风险并未达到统计学差异。另外，研究中大量分流患者样本量小（0.7%），可能存在低估其相关栓塞、卒中风险的可能；大量分流组患者基线及随访过程中抗凝率均高，必然抵消了大量分流相关的不良终点事件风险；临床中，仍然应该充分评估封堵器周围分流程度，尽量避免分流，以达到左心耳封堵术初衷（避免、减少长期抗凝，减少出血事件）。