主动脉瓣置换术前，怎样评估？

八成以上主动脉瓣狭窄属于退行性病变。对于这类病变，主动脉瓣膜置换是唯一病因治疗方式，包括外科主动脉瓣膜置换术和经导管主动脉瓣膜置换术。

但是，瓣膜狭窄也不仅仅是瓣的问题，主动脉瓣狭窄会导致瓣膜本身之外的心脏损害。如何更好掌握患者干预时间和手术策略，提高远期治疗效果？

中国医学科学院阜外医院吴永健、孟真在我刊指出，目前对主动脉狭窄患者术前心脏损害评估重视不够，而心脏本身改变与患者的预后强烈相关。

但是，目前的评价指标比如STS-PROM 评分、EuroSCORE II 评分及虚弱评分，主要取决于患者的全身状况和合并症，均对患者本身心脏结构和功能的改变关注较少。

作者就此介绍了2017年Généreux等提出的主动脉瓣狭窄患者心脏损害分期，这是目前已知的唯一一种评估主动脉瓣狭窄患者心脏损害的分期系统。

这一分期将心脏损害分为五期：

0 期：未检测到主动脉瓣膜外的心脏损害；

1 期：左心室损害，包括左心室肥厚（左心室质量分数：女性 >95 g/m2，男性 >115 g/m2）、严重左心室舒张功能不全（E/e’＞ 14）、左心室收缩功能不全（LVEF＜50%）；

2 期：左心房或二尖瓣损害，包括左心房增大（>34 ml/m2）、心房颤动、中度至重度二尖瓣关闭不全；

3 期：肺动脉血管和三尖瓣损害，包括收缩期肺动脉高压 [ 收缩期肺动脉压（PAP）≥ 60 mmHg]、中度至重度三尖瓣关闭不全；

4期：右心室损害，指中度至重度右心室功能不全。

患者如果同时满足多个分期，按其满足的最高分期划分。

这一分期系统最初被应用于分析参加经导管主动脉瓣膜植入研究——PARTNER 2A 和 2B研究的1661例重度主动脉瓣狭窄患者。

结果显示，无论外科还是介入置换瓣膜，术前心脏损害分期均对术后1年全因死亡具有预测作用，术前心脏损害分期都对术后 1 年全因死亡具有预测作用，患者术前心脏损害分期每增加1期，患者1年死亡风险增加45%。

另外还有研究显示出这一分期系统的其他用处，比如有助于识别需要干预的无症状主动脉瓣狭窄患者，以及优化目前评分系统对重度主动脉瓣狭窄患者的风险分层。

不过作者也指出，这一心脏损害分期系统局限性也较为明显：

（1）缺乏更严谨的临床对照研究验证这一系统的作用；

（2）该分期系统依据病理生理学的压力传导过程，然而目前的证据显示，这一过程的因果关系并不完全成立；

（3）目前分期系统仅纳入少量的超声心动图参数；

（4）仅评价心脏宏观结构与功能变化，未涉及微观病理学改变，有研究显示心肌纤维化、心肌淀粉样变也会影响患者预后；

（5）对主动脉瓣狭窄病理过程中心脏神经电活动、内分泌活动及炎症指标变化关注不足。

（6）心脏损害分期系统应与反映患者一般状况与合并症的其他指标有机结合，以更加全面地提高对患者的风险评估效力。

作者还指出，中国主动脉瓣膜置换术患者的流行病学特征与国外相比有较大差异，如二叶式主动脉瓣较为普遍，因此需提出适合中国患者的评估方案。

来源：孟真，吴永健. 主动脉瓣膜置换术前心脏损害分期临床评价及对预后的意义.  中国循环杂志， 2021， 36：512-515. DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2021.05.019.