心衰合并肾病，如何应用新四联药物？

心肾不分家，半数心衰合并慢性肾病，但此时用药会比较棘手。

指南推荐的肾素血管紧张素系统抑制剂（RAASi）、盐皮质激素受体拮抗剂 （MRA）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）与 钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）等都影响肾功能。

对此，欧洲心脏病学会心力衰竭协会发布了心衰患者应用这四种药物的共识。

共识指出，在开始使用这几种药物后，30%的射血分数下降的心衰患者会出现短暂肾功能下降，但没必要减少剂量。

另外， 在启动这几种药物后发生的 eGFR 下降，不会影响药物疗效。

此外，如果应用ARNI和SGLT2i后，患者的eGFR下降的斜率减缓，这种情况提示药物起到了肾脏保护功能。

共识指出，如果eGFR在60以上，可安全的启动四联药物：β受体阻滞剂（小剂量）、MRA、ARNI和SGLT2i。

如果eGFR在30~60之间，建议启动三联药物：β受体阻滞剂（小剂量）、SGLT2i 和ARNI（小剂量）。

如果eGFR在15~30之间，建议启动三联药物：β受体阻滞剂（小剂量）、SGLT2i （eGFR>20）和ACEI（小剂量）。

如果eGFR<15，建议启动单药治疗β受体阻滞剂（小剂量）。

图1 基于肾功能的多级GDMT启动和调整方案

共识建议，除非eGFR下降>50% 或肌酐增加>3.5 mg/dl，否则通常坚持ACEI/ARB 治疗。

中国专家曾发表共识，建议慢性肾病的患者，应首选SGLT2i，并及早启动治疗。

来源：

[1]Mullens W， Martens P， Testani JM， et al. Renal effects of guideline directed medical therapies in heart failure – a consensus document from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail， 2022 Mar 3.

[2] 高秀芳，李勇，葛均波，等. 改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议. 中国循环杂志， 2020， 35： 231-238. DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2020.03.002

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