DRG\DIP医保付费改革与民营医院的关系有多大？

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2022年是DRG（Diagnosis Related Groups，疾病诊断相关分组）和DIP（Diagnosis-Intervention Packet，按病种分值付费）两项医疗保险支付方式的开局之年，经过多年、多地、多式的医保支付试验、试点，依据《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》内容，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，标志着医保管理机制的深刻转变。而在公立医院体系争先恐后地学习了解新医保支付方式的同时，却感觉民营医院群体稳坐钓鱼台，大有一种“兵来将挡，水来土掩”的“沉着”。那么，新型医保支付DRG/DIP真的与民营医院关系不大吗？事实恐怕不是如此！

一、DRG\DIP的付费机理

在医保支付方式上，常常会听到多个名词，如按项目支付、按床日支付、按人头、按病种、按病组、按病组分值付费、大数据分组付费等，从试点的城市名称来看，有金华、淮阴、三明等模式，可以说是“你方登罢我上场”。现如今，DRG\DIP的付费方式笑到最后，成为主流。那么，到底什么是DRG\DIP，它是如何实现医保付费呢？

1.DRG、DIP的概念定义

DRG是一种以疾病诊断为主要分类轴、将住院病人进行分类和分组的方法。根据住院患者患病类型、病情严重程度、治疗方法以及患者个体特征、合并症、并发症、住院转归等因素，将患者分为不同的“疾病诊断相关组”，并以组为单位打包确定价格、收费和医保支付标准等。依据中国版的DRG分组方案，DRG约为700组左右，标志着有700个左右的打包支付标准。

DIP付费方式是基于海量数据样本，依据诊断与治疗的对应关系，直接以主要诊断和关联手术操作的自然组合形成病种，以各病种次均住院费用的比价关系形成病种分值，再考虑年龄、并发症和伴随病因素对付费进行校正。DIP通常在10000组以上，覆盖近99%的病例，也标志着有10000多个付费标准。

2.DRG、DIP的历史由来

DRG付费方式是属于外来物、舶来品，其最早版本由美国耶鲁大学设计开发，开发初衷是规范老年医疗保险付费，本质是一个医疗控费工具。随后在德国、日本、澳大利亚等40余个国家和地区投入使用。上世纪80年代末，北京协和医院研究团队牵头组织探讨借鉴国外DRG付费经验，并研究我国实行DRG付费的可行性。2004年，北京开展对DRG分组器的模拟和验证工作。2008年，BJ-DRG分组器开发完成，最后形成中国版的CHS-DRG分组方案。

在DRG付费实践中，容易出现医疗机构关注成本不够、开展新技术新项目的积极性不高、注重经济指标、放松医疗质量控制、出现推诿危急重症以及合并症和并发症较高的患者、有意缩短住院日、分解手术方式、低码高套、患者自费升高、不利于分级诊疗等等问题。对于我国人民当家做主的社会主义医疗保障制度来说，存在天然局限性，需要对其进行改革。DIP正是在这一背景下应运而生，采取自然聚类组合，组别细化、组内变异系数小，组间差异稳定，具备数据真实、客观属性，贴近真实诊疗行为，易于为医、患、保三方接受，克服了单纯DRG付费的许多不利因素，有效地避免了医疗机构自身的“惰性”和堵住了容易“投机取巧”的漏洞，是中国创新版的“DRGS”付费方式，也是对DRG付费的补充和完善，甚至可以理解为是按项目付费与按病组付费的杂交体。

3.DRG、DIP的付费方式

DRG从资源消耗角度把所有30000多个疾病分到700左右组中付费。DIP从实际治疗手段出发，把30000多个疾病分到10000多个病组付费。两者的共同点都是总额预付下的分值付费，都有一定规则的分组，只不过分组的规则不同的，付费的标准不同。医疗保险机构依据本区域的基金总额和区域总分值算出分值单位，再以此单价计算出各医疗机构的总费。两者付费的底层逻辑是相同的。

实际上，DRG\DIP付费不是一种方式，是两种方式的统称，或者是两者方式的结合。DRG/DIP付费方式的联合使用，是医保基金供给侧改革的一次探索，兼顾效益和公平，发挥DRG、DIP各自的优势。如在评价医疗质量时可运用DRG中的RW、CMI值来测定，而在实际付费中运用DIP数据，形成一个相对完善、科学的评价付费体系，将成为未来医保基金支付的主要方式。