DRG/DIP改革新政，医院医保管理需做到这四点

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 “国家医疗保障局制定了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，总结推广2019-2021年DRG/DIP付费国家试点的有效做法，推动医保高质量发展，促进供给侧结构性改革，维护参保人权益。”

2021年11月26日，国家医疗保障局印发DRG/DIP支付方式改革三年计划，提及到从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。可见，三年行动计划充分展现改革惠及人民群众、引导医疗机构加强管理及促进医保基金提质增效的重要意义。

其中，在广东，省内地区逐渐接入省医保平台，统一使用省病种分值库，与往年病种分值付费有很大改变，随着医疗改革不断深化，医院开始重视医保管理，但由于基层医疗机构缺乏专业管理人员及信息系统落后，极大制约了医院高质量医保管理。我们结合现有经验谈谈以下几点看法。

一、重视医保管理人员培养，健全医保管理机制

行动计划提及到要加强专业能力建设。规范培训内容，丰富培训形式，保证培训规模，确保培训质量。在基层医疗机构进行医保管理，培训质量堪忧，缺乏专业医保管理人员，对于政策理解不够深入，无法进一步确保培训质量，归根到底还是我们医保管理机制不健全。大多数医院医保岗由医保收费人员或者药房人员进行兼任，岗位流动性大，刚熟悉业务便很快调离其他岗位，很难培养医院医保骨干。同样，医院管理者及其他人员了解医保支付方式改革淡薄，医保管理可以说是空白，以至于年终结算效果并不理想。

我们认为二级以下医院组织机构简单，人员少，一人多岗，更应该重视医保管理人员培养，健全医保管理机制。管理小组必须涵括医保员、病案质控员、医务、药品管理、财务信息等人员。医保岗务必掌握最新改革动态及上级要求、理解相关社保新政策。学习并严格遵循医保协议要求，严禁分解住院、挂床住院、轻症住院、高套分值，实行自费告知与签名制度并建立医保审批流程，包括医院贵重药品、大型检查及告知材料等使用审批流程。做好本单位医保政策宣传与培训工作，加强与医保经办机构沟通交流，衔接相关报表及相关资料。设置医保政策咨询台及投诉台，方便患者，提高医院满意度。医院医保管理者应重视同医院内外各相关部门的沟通和协调，将不利因素变成有利因素，更好地开展工作。编码质控人员务必配合上级以及其他编码专业培训，并对医生书写诊疗信息质控，ICD编码知识、医保政策和医生书写诊疗信息三方面结合，指导临床、争取医院利益最大化。医务管理人员要协助医保科规范医疗行为，符合社保政策。加强临床路径，优化诊疗方案，并加强病历书写质控力度。财务信息人员要定期对各科医保亏损、人均药品材料费等财务指标进行监控、分析与反馈，为临床科室控费工作提供支持与指导。定期撰写分析报告，从财务视角分析全院医保亏损情况，协助其他管理部门完成医保相关工作。

综上，医保管理人员要不断提高自身综合能力以及协调能力，同样也需要医院管理层重视医保人员的培养。医保人员需针对近几年病种分值付费相关政策进行解读、掌握编码规则、成本管理与监测、辅助信息系统改造、管理流程优化等环节开展系列培训。根据三年行动计划，医院更需要储备医保管理专业人才。

二、医保信息平台融入医保管理理念，加强事前事中事后全闭环管理

行动计划提及要加强信息系统建设。国家医保局依托全国统一的医保信息平台制定DRG/DIP相关信息系统标准和规范，着重保障DRG/DIP系统的统一性、规范性、科学性，兼容性以及信息上下传输的通畅性，发布全国统一的DRG/DIP功能模块基础版。而这些信息平台适用于医保结算，但医院需要管理，更需要对医院信息系统进一步升级改造，把医保管理理念融入系统架构中去，实现事前事中事后全闭环管理。但大多数医院信息系统无法适应改革变化，系统接口数量多且复杂，以至于信息系统出现很多数据错误情况。比如我们加强医保违规规则管理，单凭临床医生人工记忆，效率极低，信息系统增加规则限定，大大降低出错率。因此，构建完善的信息化体系才能更好辅助临床诊疗行为，给病案管理数据准确性得以保障，事前出入院诊断规范、就诊项目名称完善、病种付费项目处理以及病种付费统计报表准确，使得诊疗过程中医保费用能事前提醒、事中监控、事后分析。目前基层医院在筹划信息化升级改造，必须将医保管理理念融入信息平台架构中去，实现事前事中事后全闭环监控管理。

三、提高编码质控水平，进一步提升医院质量

行动计划中要求完善核心要素管理与调整机制，突出病组（病种）、权重（分值）和系数三个核心要素，建立管理和动态调整机制，并不断完善各项技术标准和流程规范。意味着我们病种入组更科学合理。医院更需要挖掘本医院病种分布情况，重点病种费用结构分析，有助于医院管理水平提升，可通过一系列举措来提高医院质量。

1.疾病编码人员要熟悉ICD-10与ICD-9-CM-3的结构、术语、符号和编码的查找方法，熟悉主要疾病诊断和主要手术操作的选择规则；以国际疾病分类作为编码的指导书籍，按规则进行分类编码。