急性高危胸痛鉴别诊断，这几张图表要收好

胸痛是一种常见的临床症状，临床表现不一、病情变化迅速、危险性差异悬殊，不仅包括急性冠脉综合征（ACS）、急性肺栓塞等急性高危胸痛，也包括稳定性冠心病、胸壁疾病等中低危胸痛。

近期，美国预防心脏病学会发布了当前心脏CT血管造影的应用声明，并指出对于低中风险和中等风险的胸痛患者，不论是稳定性还是急性发作，冠脉CT均应作为优选检查。

急性胸痛的救治时间依赖性强，接诊医生应快速评估急性胸痛的危险程度，选择有针对性的辅助检查，将救治战线尽量前移。

图1. 急性胸痛的分类和常见病因

图2. 不同疼痛部位的常见病因

急性高危胸痛都有哪些特点？

高危急性胸痛的确诊手段成熟且方便，尽管病情来势汹汹，但只要及早介入均可治疗，掌握了急性高危胸痛的特点就能快速确诊。

1.发病急，临床表现重

•突然开始的急性严重胸痛、胸闷，伴有呼吸困难甚至濒临死亡的感觉；

•出现严重低血压或者心脏骤停，如抢救不及时可能转归为猝死

•不典型症状：以意识障碍或其他系统症状为主，会增加早期确诊的困难。

2.部分不典型患者可能有提示诊断的特异性体征

•左右或者上下肢体血压差异时就高度提示主动脉夹层；

•严重低氧血症、心率和呼吸频率快、颈静脉怒张但患者能够平卧，往往提示急性肺动脉栓塞；

•新发二尖瓣收缩期杂音多提示急性心肌梗死；

•伴严重呼吸困难、左右呼吸音不对称、单侧胸廓运动及语音震颤减弱或消失，高度提示张力性气胸。

这几种情况最危险，如何快速鉴别诊断？

1.主动脉夹层诊断

•症状：撕裂样疼痛；疼痛向后背、髋部或下肢放射；多个器官有缺血性表现。

•体征：血压升高，双上肢血压差别明显，脉搏减弱或消失，心脏杂音。

•影像学：主动脉增强CT是首选，有造影剂禁忌的患者可考虑经食道超声心动图。

2.肺栓塞诊断要点

•症状和体征：呼吸困难，快速呼吸，胸膜炎样胸痛，咳嗽，咯血，下肢静脉血栓表现，体征往往无特异性；

•辅助检查：心动图往往无特异性，S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ不多见，D-二聚体阳性

•辅助检查：肺动脉CTA有较高的诊断价值，超声心动图提示右心负荷增加

3.气胸

•症状：突发呼吸困难，突发胸膜炎样胸痛，严重者出现呼吸循环障碍

•体征：纵膈移位，呼吸音减弱，叩诊呈过清音或鼓音，有时可合并胸腔积液体征

•辅助检查：胸片表现为外凸弧形的细线条阴影，称为胸线；CT表现为胸膜腔内极低密度气体影。伴肺组织萎缩改变。

4.急性冠脉综合征

ACS患者疼痛部位多位于胸骨后，可放射至颈肩部、下颌、上腹或左前臂，往往呈压榨性疼痛，有紧缩感、憋闷或灼烧感等。

稳定性心绞痛一般持续2~10分钟，休息或含服硝酸甘油后3~5分钟可缓解。不稳定心绞痛的胸痛持续时间通常在20分钟以上或发作频率增加，心肌梗死的胸痛持续时间>30分钟。

图3. ACS典型 vs. 不典型临床表现

心电图是早期快速识别ACS的最重要工具，应在首次医疗接触后10分钟内完成首份12/18导联心电图检查。

图4. NSTE-ACS及STEMI心动图表现

图5. 常见高危胸痛的诊断与鉴别诊断要点

急性高危胸痛的评估及快速诊断流程

胸痛病因繁多，需立即对胸痛的危险程度作出评估（见图6）。急性高危胸痛与中低危胸痛的评估流程不同，前者以尽快确诊、实施关键诊疗以解除对生命的直接威胁为主，后者主要排除高危人群，防止漏诊及过度医疗。

首诊医生往往决定了高危胸痛患者的预后，如何让首诊医生少走弯路、快速明确高危胸痛患者的诊断？关键是培训医生、护士的能力，学会甄别高危胸痛患者，然后简明扼要地选择有针对性的辅助检查。

胸痛伴胸痛且伴有下列任一情况者，应当立即进入监护室或抢救室：①意识改变；②动脉血氧饱和度低（< 90%），呼吸衰竭；③血压显著异常；④影响血流动力学的严重心律失常；⑤既往有冠心病史，此次发作使用硝酸酯类药物不缓解；⑥既往有马凡综合征，伴有严重高血压；⑦伴呼吸困难，患侧胸廓饱满。

图6. 急性胸痛诊疗流程图

参考资料

1.中华医学会急诊医学分会, 中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会. 急性胸痛急诊诊疗专家共识. 中华急诊医学杂志. 2019;28(4):413-420.

2.向定成. 急性高危胸痛的快速评估及诊断流程. 2021中国心血管健康大会.

3.急性胸痛诊断思路、治疗原则，看最新指南怎么说. 中国医学论坛报今日循环. 2021-04-15