盘点丨夏云龙教授：2021肿瘤心脏病学科进展盘点

随着肿瘤患者生存期明显延长，心血管疾病已成为肿瘤患者致死/致残的第二大原因。作为近几年新兴的交叉学科，肿瘤心脏病学主要聚焦肿瘤患者的心血管疾病问题。

在近期举办的肿瘤心脏病学年终盘点大会上，大连医科大学附属第一医院夏云龙教授对2021年肿瘤心脏病学科取得的最新进展进行了总结。

抗肿瘤治疗与心血管疾病的关系

心血管危险因素与未来肿瘤发生相关——2021年发表于JACC CardioOncology 杂志的一项研究，分析心血管危险因素、生物标志物、已有心血管疾病和理想心血管健康指标与未来肿瘤发生的关系，提示两类疾病具有很多共同的危险因素和发病机制。

年龄、性别、吸烟等传统心血管危险因素与肿瘤发生独立相关（P<0.001），10年ASCVD风险与肿瘤风险相关（P<0.001），心血管健康生活方式与未来肿瘤的低风险相关（P<0.05）。

不同瘤种对心血管疾病影响差异较大——在2021年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会上发表的一项研究显示，不同肿瘤患者心血管疾病发生率、影响因素及疾病特征存在很大差别。校正年龄、性别、Charlson合并症指数、多重贫困指数等因素后，非小细胞癌患者心血管疾病发生率更高，乳腺癌患者心血管疾病发生风险最低。

非小细胞肺癌靶向治疗的心血管安全性——2021年发表于J Thorac Oncol杂志的一项药物警戒研究显示，非小细胞癌靶向治疗的心血管事件中，以心律失常、心力衰竭占比较多，与BRAF抑制剂和EGFR抑制剂相比，ALK抑制剂和ROSI抑制剂导致新发心律失常的比例更高，以克唑替尼为甚。相比于其他靶向药物，奥西替尼更易导致QT间期延长、阵发性室上性心动过速和心力衰竭。

新型抗HER-2药物的心脏安全性——抗HER-2治疗显著延长了HER-2阳性乳腺癌患者的生存期，以曲妥珠单抗为代表的经典抗HER-2药物致心脏毒性使心衰成为乳腺癌患者生存期内最常出现的合并症，新近上市的帕妥珠单抗似乎并未明显增加心脏事件的风险。

但ESMO 2021会议上公布的一项荟萃分析显示，帕妥珠单抗治疗组心脏事件高于对照组（2.31% vs. 1.23%，P>0.05），提示帕妥珠单抗可能导致乳腺癌患者心脏不良事件增加，需要警惕。

抗血管新生药物可增加主动脉疾病风险——2021年发表于JAMA Oncol杂志的一项研究，分析了2005~2019年间与14种抗血管新生药物相关的动脉夹层及动脉瘤病例，发现超过150万例患者出现抗肿瘤药物治疗不良反应，超过21万例与抗血管新生药物相关，其中494例动脉夹层或动脉瘤患者中，使用贝伐单抗、舒尼替尼和依维莫司的更多见。

抗肿瘤治疗致心血管毒性疾病谱——抗肿瘤治疗已从传统放化疗发展到使用靶向药物和免疫疗法时代，抗肿瘤治疗的心血管毒性谱一直在变化，靶向药物/免疫检查点抑制剂相关心肌炎和心力衰竭，炎症/免疫相关的心律失常发生率逐渐增加。

免疫检查点抑制剂的心血管毒性——2020年发表于European Heart Journal的一项荟萃分析，探讨了免疫检查点抑制剂的心血管毒性。免疫检查点抑制剂治疗增加了6种心血管不良事件的风险（OR 4.42，95%CI 1.56~12.50，P<0.01），包括心肌炎和血脂异常。免疫检查点抑制剂相关心血管不良事件的发生率为3.2‰~19.3‰。

难治/复发性NHL患者的CAR-T相关心肌病——Circulation杂志发表的一项研究，回顾性分析了187例因难治或复发性非霍奇金淋巴瘤（NHL）接受CAR-T治疗的患者，其中12例出现新发心肌病或原有心肌病恶化。出现CAR-T相关心肌病的患者年龄更大，高脂血症和冠心病患病率更高，ACEI或β受体阻滞剂使用率更高。

肿瘤心脏病的发生机制

ACC 2021年会上发表了一项研究，分别以线粒体分裂抑制剂和融合启动子对阿霉素诱导大鼠心衰的过程进行同期干预，发现线粒体分裂抑制剂和融合启动子可显著降低大鼠心肌细胞线粒体活性氧水平，改善膜去极化和缓解细胞肿胀，改善左心室功能，提示两种治疗手段对阿霉素诱导的心脏毒性具有相似的保护作用。

ESMO 2021年会上发表的一项研究显示，氧化型低密度脂蛋白可促进免疫检查点抑制剂诱导的心肌细胞凋亡和炎症反应。这一研究或可为临床防治免疫检查点抑制剂所致心肌炎提供新的干预靶点。

肿瘤患者心血管疾病诊疗新证据

心脏核磁共振（CMR）用于识别肿瘤治疗相关心肌毒性——2021年JACC Cardiovasc Imaging杂志发表的一项研究，对128例因HER-2阳性乳腺癌接受连续蒽环类药物/曲妥珠单抗治疗的患者进行前瞻性观察，发现有28%的患者通过CMR和22%的患者通过超声检查发现肿瘤治疗相关心功能不全（CTRCD）。回归分析显示，CMR和二维超声测量的整体纵向应变（GLS）、左室射血分数及左室收缩末期容量指数变化（LVESVi）均可作为发生CTRCD的预测因子。

蒽环类化疗乳腺癌患者的心脏保护策略——预防性药物能否减少蒽环类化疗患者的亚临床心脏毒性？JAMA Oncol杂志发表的一项研究，对174例接受蒽环类药物治疗的非转移性乳腺癌患者从化疗开始到曲妥珠单抗治疗结束，给予比索洛尔、雷米普利或两药联用与安慰剂治疗，随访1年。结果显示，治疗组在左室射血分数下降、GLS下降方面表现均较安慰剂组有明显改善。这一结果也提示，接受蒽环类药物治疗的乳腺癌患者对心脏保护药物的耐受性良好，可以在一定程度上预防此类患者的心功能下降和心脏重构。

新型口服抗凝药治疗肿瘤相关VTE——2021年发表于JAMA New Open杂志的一项研究基于台湾多机构电子医疗记录数据库，入选2012~2019年间确诊的1109例肿瘤相关VTE患者，分别接受新型口服抗凝药（NOAC）或低分子肝素治疗。经规范治疗以及统计学校正后，两组在VTE复发和大出血方面无显著差异，提示亚裔肿瘤相关VTE患者使用NOAC的有效性不劣于低分子肝素，并可降低消化道出血风险。

射频消融治疗肿瘤合并房颤的可行性——大连医科大学附属第一医院王运松教授等开展研究分析了罹患恶性肿瘤对房颤射频消融术后房颤复发率的影响。入选2008~2018年行初次射频消融治疗的肿瘤合并房颤患者，同期行初次射频消融治疗的无肿瘤房颤患者作为对照。

平均随访328天后，肿瘤组房颤复发率低于对照组，两组均未出现全因死亡。回归分析显示，是否合并肿瘤对射频消融术后房颤复发无影响，提示对合并房颤的肿瘤患者，射频消融是一种有效的治疗手段。

肿瘤心脏病相关的指南与共识

2021 ESC心衰指南首次推荐肿瘤治疗相关心衰诊疗流程——2021年ESC发布急慢性心衰诊断和治疗指南，首次推荐肿瘤治疗相关心衰的诊疗流程，建议在具有心脏毒性的肿瘤治疗前、治疗中、治疗后进行心衰风险评估。

指南建议对高心脏毒性风险的肿瘤患者（存在心血管病史或危险因素，既往发生心脏毒性或接受心脏毒性药物治疗）进行抗肿瘤治疗前，由有经验的肿瘤心脏病学专家进行心血管风险评估（Ⅰ，C）。

对发生左室收缩功能障碍的肿瘤患者（左室射血分数降低≥10%且<50%），应考虑使用ACEI或β受体阻滞剂（优选卡维地洛）治疗（Ⅱa，B）；对所有计划接受潜在致心衰风险抗肿瘤药物治疗的患者，应进行基线心血管风险评估（Ⅱa，B）。

AHA科学声明：心血管生物标志物在肿瘤患者中的应用前景——2021年AHA发布科学声明，阐述了心血管生物标志物在肿瘤患者中的应用前景，包括治疗前进行心血管危险分层、尽早发现治疗过程中的亚临床心脏毒性，以及指导肿瘤幸存者的长期心脏毒性监测。将生物标志物、多模态成像技术、基因组学和数字化数据有机整合是未来生物标志物研究的重要发展方向。

2021 CSCO肿瘤治疗相关心血管毒性防治指南——在第24届全国临床肿瘤学大会暨2021年中国临床肿瘤学会（CSCO）学术年会上，《2021 CSCO肿瘤治疗相关心血管毒性防治指南》正式发布，为肿瘤学科和心脏病学科的多学科诊疗提供了规范的指南标准。

指南强调重视抗肿瘤治疗前的筛查，接受任何潜在心血管毒性抗肿瘤药物治疗前都应该完善相关的基线评估，才能指导抗肿瘤药物选择及治疗过程的监测；同时强调心血管疾病中高危患者的一级预防、抗肿瘤治疗的全程监测。总结了无症状心血管毒性的管理，要及时发现和启动心脏保护性干预，从而避免患者发展为有症状的、严重的心血管毒性事件。对于有症状的患者，要加强多学科协作，肿瘤医生应与心内科医生共同为患者的心血管健康保驾护航。

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