专家门诊实施准入和退出制度！浙江印发医院门诊管理办法

浙江省卫生健康委员会关于印发浙江省医院门诊管理办法的通知

各市、县（市、区）卫生健康委（局），省级医院：

为进一步加强医院门诊管理，规范门诊服务，提高门诊医疗服务质量，改善就医体验，提升患者满意度，我委组织修订了《浙江省医院门诊管理办法》。现印发给你们，请遵照执行。

浙江省卫生健康委员会

2022年1月10日

（信息公开形式：主动公开）

浙江省医院门诊管理办法

第一章  总  则

第一条 为加强医院门诊管理，规范门诊服务，提高门诊医疗服务质量，改善就医体验，提升患者满意度，根据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《护士条例》《医疗质量管理办法》等有关法律法规，按照全省医疗卫生服务领域“最多跑一次”改革和卫生健康数字化改革要求，制定本办法。

第二条 门诊管理内容主要包括门诊诊疗活动中的医疗服务质量、医疗安全、服务流程和就诊环境等方面。

第三条 本办法适用于全省二级以上公立医院。

第二章  组织管理

第四条 医院应当设立门诊管理部门，即门诊办公室或门诊部。按照门诊量的相应比例配置专职工作人员。

第五条 门诊管理工作职责。

（一）根据医院发展总体规划，制定门诊工作目标和工作计划。

（二）建立和完善门诊管理工作职责及各项管理制度。其中门诊管理的核心制度包括：岗位责任制度，首诊负责制度，门诊会诊制度，门诊医疗文书及处方质量管理制度，专家门诊和专家特需门诊准入、退出制度，门诊预约诊疗工作制度，服务窗口限时承诺服务制度，各类医疗诊断证明规范管理制度等。

（三）对门诊布局、流程、标识、设施、设备等进行定期评估并提出意见，持续优化。

（四）根据门诊就诊患者流量，合理调配医疗资源，做好门诊科室之间的协调配合，缩短患者等候时间。

（五）建立一站式投诉处理机制，有专门部门统一接受、协调、处理与门诊有关的医疗纠纷和投诉事件，确保门诊医疗工作正常运转，患者满意度不断提高。

（六）协调、督促医院相关部门做好预检分诊、导诊、候诊管理；落实院内感染控制；开展健康教育与科普宣传。

（七）按要求独立设置发热门诊与肠道门诊。建立传染病预检、分诊制度，将传染病患者、疑似传染病患者引导至相对隔离的诊间进行初诊。

（八）处理与门诊工作相关的其他事项。

第三章  组织实施

第六条 医院应当按照门诊管理的职责，制定门诊管理的各项工作制度并组织实施。

第七条 门诊服务要求。

（一）按照医疗机构执业许可的诊疗科目设置门诊科室，落实各岗位工作职责。未取得医师执业资质、护士执业资质或相关执业资质的医务人员不得单独在门诊从事诊疗活动。

（二）门诊实行首诊负责制，对疑难病例或复诊三次仍不能确诊者，应及时会诊。

（三）医院应通过多种形式（医院网站、电子显示屏、公示栏等）及时、准确、规范公示门诊诊疗信息，并及时更新，帮助患者有效就诊。

（四）实施多种形式的预约诊疗与分时段预约服务，专家门诊、专科门诊、普通门诊均开展预约诊疗服务，对出院复诊患者实行中长期预约服务。

（五）有信息系统支持门诊分层挂号，或科室、诊间直接挂号，或自助挂号服务，支持缴费服务。

（六）设立门诊综合服务中心，建立“一窗受理、一站式服务、一章管理”服务模式。实施集中和诊间（或自助）预约检查服务。门诊服务窗口（挂号收费及相关医技部门）有持续改进服务流程的制度和措施，不断提高工作效率，减少患者等候时间。

（七）有保护患者隐私的设施和管理措施，实行“一诊一患”管理。

（八）门诊患者的医疗诊断证明应符合有关规定，经门诊综合服务中心审核盖章后有效。

第八条 门诊质量管理的监控和奖惩。

（一）门诊质量管理纳入医院和科室的目标考核内容。

（二）相关科室科主任为本科室的门诊质量管理工作第一负责人，应指定专人具体负责本科室的门诊质量管理工作。

（三）门诊质量管理主要包括：服务质量（门诊医生按时出诊率、停诊率、投诉率、门诊患者满意度）、门诊病历书写质量、处方合格率、医学检查检验结果互认共享率、各类检查申请单及报告单书写规范等。

（四）建立检查通报、建议整改及效果评价制度，考核结果与奖惩挂钩。

第九条 实名挂号。

为保护医患双方的合法权益，保障基础医疗信息的准确性，推行实名挂号制度，确保患者身份信息真实有效。

第十条 专家门诊、专家特需门诊的准入与退出。

（一）医院对专家门诊和专家特需门诊要建立并实施准入和退出制度。

（二）专家门诊和专家特需门诊准入：专家门诊是指具备副高及以上专业技术职务任职资格，由个人申请、科主任审核、医院相关管理部门核准，方可承担专家门诊工作。专家特需门诊是指具备副高及以上专业技术职务任职资格5年以上，经医院相关管理部门核准，方可承担专家特需门诊工作。

（三）每个科室应合理安排本科室内副高以上职称的临床医师从事普通门诊工作，每周至少开展半个工作日普通门诊，即一个门诊工作单元；在职临床医师（不含返聘、延聘）从事专家特需门诊时间每周不超过一个工作日，即两个门诊工作单元。医疗机构经物价部门审核的相应特需门诊参照上述规定执行。每位特需门诊患者接诊时间原则上不少于10分钟。

（四）专家门诊和专家特需门诊退出：医院应当根据专家的服务质量和服务态度、对专家的综合满意度和医疗服务的需求，制定相关的退出机制。

第十一条 门诊便民服务。

（一）医院在门诊大厅设置公示栏、电子显示屏等，并利用医院网站向社会公开有关医疗服务信息。公开内容主要为医疗机构执业信息、诊疗科室医师出诊信息、医疗服务价格信息、医疗服务投诉电话、就诊流程信息等。

（二）医院应提供多种形式的预约挂号方式：窗口挂号、自助挂号、电话预约挂号、网上预约挂号、APP手机端预约挂号等。按照“公开、公平”的原则，制定挂号管理制度和流程。门诊号源接入省统一预约挂号平台，网上开放号源比例在80%以上。开展分时段预约诊疗和分时段预约检查。医院各种挂号方式应体现公益性，不得有盈利性行为。门诊患者信息不得向外泄露。

（三）开展多学科综合门诊，方便患者就医。专科医院因科室设置原因无法满足条件的不作要求。

（四）建立完善医院与社区双向转诊的制度和机制，为社区转诊的患者提供有效、方便的门诊预约就诊、预约检查等服务。对老年人、残疾人等特殊人群提供相应的优待服务。

第十二条 就诊环境管理。

（一）医院有就诊指南、医院建筑平面图、清晰易懂的服务标识、说明患者权益与义务的图文介绍资料。

（二）门诊布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。

（三）门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区，有候诊排队提示系统。

（四）有各种便民措施与服务，设置母婴室；为残疾人提供无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备；提供饮用水、电话、健康教育等服务或设施；卫生间保持卫生、清洁、无味、防滑，包括有专供残疾人使用的卫生设施等。

（五）有预防跌倒等意外事件的警示标识与措施。

第十三条 创建智慧医院。

（一）围绕患者就医体验，积极创建智慧医院。

（二）应用信息化手段为患者提供预约诊疗、智慧结算等服务。提供诊间结算、自助结算、移动终端结算等多种结算方式，推广应用互联网电子票据。

（三）开展检查智慧预约，为患者提供诊间预约和集中预约。

（四）在非核心医疗服务中，应用信息化为患者提供便民保障措施，如轮椅租赁、手机充电、中药代煎等。

第四章  监督管理

第十四条 县级及以上卫生健康行政部门应当对辖区内的医院门诊管理工作进行监督管理。

第十五条 卫生健康行政部门将门诊管理的相关评价指标列入对医院目标考核内容。

（一）总体评价：服务流程、指示标识、公示信息、就诊环境等。

（二）医疗质量指标：门诊医疗文书书写合格率、处方合格率、门诊抢救设备（抢救车、除颤仪、氧气瓶）合格率等。

（三）服务质量指标：门诊医生按时出诊率、停诊率、预约就诊率、门诊患者满意度、医学检查检验结果互认率等。

第五章  附则

第十六条 社会办医疗机构、二级以下医院及其他医疗机构参照本办法执行。

第十七条 本办法由浙江省卫生健康委员会负责解释。

第十八条 本办法自2022年2月11日起施行。《浙江省医院门诊管理暂行办法》废止。

《浙江省医院门诊管理办法》起草说明

为加强医院门诊管理，规范门诊服务，提高门诊医疗服务质量，方便群众就医，缓解看病难问题，进一步改善门诊患者就医体验，提升患者满意度，结合全省医疗卫生服务领域“最多跑一次”改革和卫生健康数字化改革要求，特组织修订本办法。现就有关情况说明如下。

一、起草背景

原省卫生厅于2009年5月22日发布《关于印发浙江省医院门诊管理暂行办法的通知》（浙卫发〔2009〕110号），对门诊管理工作组织管理、组织实施、监督管理等做了规范。为进一步完善我省门诊管理工作，特组织修订本办法。

二、起草依据

2016年9月25日，国家卫生健康委公布《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第10号）要求“医疗机构应当完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理”，并明确“省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案”。结合我省医疗卫生服务领域“最多跑一次”改革和卫生健康数字化改革要求，特组织修订本办法。

三、主要内容

《浙江省医院门诊管理办法》由总则、组织管理、组织实施、监督管理和附则五个部分组成。

（一）总则。明确制定医院门诊管理办法的依据和管理内容，指出办法适用于全省二级以上公立医院。

（二）组织管理。要求二级以上医院应设立门诊管理部门，并明确门诊管理部门职责，包括门诊工作目标和工作计划，建立完善门诊管理工作职责及各项管理制度，对门诊布局、流程、标识、设施、设备等进行定期评估并提出意见，根据门诊就诊患者流量合理调配医疗资源，建立一站式投诉处理机制，按要求独立设置发热门诊与肠道门诊，处理、协调与门诊工作相关的其他事项。

（三）组织实施。一是要求医院按照门诊管理的职责制定门诊管理的各项工作制度并组织实施。二是提出门诊服务要求，包括从业资质、首诊负责、会诊制度、门诊诊疗信息公示、预约诊疗服务、信息化挂号缴费服务、设立门诊综合服务中心、患者隐私保护、医疗诊断证明有效性等。三是对门诊质量管理进行监控和奖惩，门诊质量管理纳入医院和科室目标考核内容，建立检查通报、建议整改及效果评价制度，考核结果与奖惩挂钩。四是推行实名挂号制度，确保患者身份信息真实有效。五是医院对专家门诊和专家特需门诊要建立和实施准入和退出制度，准入制度对出诊医师的资质、工作时长、接诊时间进行基本规定，同时要根据专家服务综合质量水平和医疗服务的需求制定退出机制。六是要求提供多方位的门诊便民服务，包括医疗信息公示、设置一站式综合服务中心、提供多形式的预约挂号方式、开展多学科综合门诊、建立完善医院与社区双向转诊的制度和机制。七是做好就诊环境管理，满足患者就诊需要，有各种便民措施与服务，有预防跌倒等意外事件的警示标识与措施。八是创建智慧医院，应用信息化手段为患者提供预约诊疗、智慧结算、便民保障等服务。

（四）监督管理。要求县级及以上卫生行政部门对辖区内的医院门诊管理工作进行监督管理，卫生行政部门将门诊管理的相关评价指标列入对医院目标考核内容，包括总体评价、医疗质量指标、服务质量指标等多项。

（五）附则。社会办医疗机构、二级以下医院及其他医疗机构参照办法执行。

四、起草过程

为加强医院门诊管理，规范门诊服务，提高门诊医疗服务质量，方便群众就医，缓解看病难问题，根据《医疗机构管理条例》《中华人民共和国执业医师法》《护士条例》等有关法律法规，原省卫生厅于2009年5月22日发布《关于印发浙江省医院门诊管理暂行办法的通知》（浙卫发〔2009〕110号）。

为进一步改善门诊患者就医体验，提升患者满意度，按照全省医疗卫生服务领域“最多跑一次”改革和卫生健康数字化改革要求，我委近日组织浙江省门诊质控中心专家修订《浙江省医院门诊管理办法》，同时征求各市卫生健康委和省级医院意见，收到意见15条，采纳9条。2021年9月3日至13日在省卫生健康委网站向社会公开征求意见，期间未收到意见建议。

《浙江省医院门诊管理办法》政策解读

一、制定文件的背景、目的和依据

（一）背景

门诊是医院的窗口，也是联系社会和院内各科室的纽带。随着人们对医疗需求的不断提高，门诊服务在整体医疗服务中的作用越来越重要。近年来，结合全省医疗卫生服务领域“最多跑一次”改革和卫生健康数字化改革要求，对门诊规范化管理提出了更高的要求。

（二）目的

办法旨在以门诊管理为突破口, 从提高医院门诊服务质量、规范门诊服务流程、方便群众就医入手，探索建立一套门诊服务管理新模式，为切实加强我省医院门诊管理、提升医院诊疗水平和服务水平、创造方便舒适的就医环境、创建智慧型医院服务等问题提供坚强的政策保障。

（三）依据

本办法依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《护士条例》《医疗质量管理办法》等有关法律法规制定。

二、文件的主要内容

办法结合我省实际情况，以全省二级以上公立医院为主要管理对象，以门诊管理工作为主要管理内容，围绕组织管理、组织实施、监督管理等方面提出明确、具体的要求。

（一）总则。明确制定医院门诊管理办法的依据和管理内容，指出办法适用于全省二级以上公立医院。

（二）组织管理。要求二级以上公立医院设立门诊管理部门，并明确门诊管理部门职责，包括门诊工作目标和工作计划，建立完善门诊管理工作职责及各项管理制度，对门诊布局、流程、标识、设施、设备等进行定期评估并提出意见，根据门诊就诊患者流量合理调配医疗资源，建立一站式投诉处理机制，按要求独立设置发热门诊与肠道门诊，处理、协调与门诊工作相关的其他事项。

（三）组织实施。一是要求医院按照门诊管理的职责制定门诊管理的各项工作制度并组织实施。二是提出门诊服务要求，包括从业资质、首诊负责、会诊制度、门诊诊疗信息公示、预约诊疗服务、信息化挂号缴费服务、设立门诊综合服务中心、患者隐私保护、医疗诊断证明有效性等。三是对门诊质量管理进行监控和奖惩，门诊质量管理纳入医院和科室目标考核内容，建立检查通报、建议整改及效果评价制度，考核结果与奖惩挂钩。四是推行实名挂号制度，确保患者身份信息真实有效。五是医院对专家门诊和专家特需门诊要建立和实施准入和退出制度，准入制度对出诊医师的资质、工作时长、接诊时间进行基本规定，同时要根据专家服务综合质量水平和医疗服务的需求制定退出机制。六是要求提供多方位的门诊便民服务，包括医疗信息公示、设置一站式综合服务中心、提供多形式的预约挂号方式、开展多学科综合门诊、建立完善医院与社区双向转诊的制度和机制。七是做好就诊环境管理，满足患者就诊需要，有各种便民措施与服务，有预防跌倒等意外事件的警示标识与措施。八是创建智慧医院，应用信息化手段为患者提供预约诊疗、智慧结算、便民保障等服务。

（四）监督管理。要求县级及以上卫生行政部门对辖区内的医院门诊管理工作进行监督管理，卫生行政部门将门诊管理的相关评价指标列入对医院目标考核内容，包括总体评价、医疗质量指标、服务质量指标等多项。

（五）附则。社会办医疗机构、二级以下医院及其他医疗机构参照办法执行。《浙江省医院门诊管理暂行办法》废止。

三、解读机关

解读机关：浙江省卫生健康委员会

联系方式：0571-87709044

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