钱菊英教授：关注微血管病变，精准把握冠脉介入治疗

原创 2022-01-18 17:18 刘可黄美清 / 健康界

微血管病变非常值得大家来关注和未来给予更多的研究。

冠状动脉介入治疗在我国取得了非常高的成就，挽救了无数患者的生命。健康界采访了复旦大学附属中山医院钱菊英教授，针对冠状动脉微血管病变的现状和挑战进行了深度解读。

钱菊英-心血管(标清)

健康界：冠脉介入治疗自开展以来挽救了无数患者的生命，但也有人认为有些冠脉介入手术是不必要的。请您结合临床经历，谈谈您是如何精准地把握冠脉介入的适应证的？

钱菊英教授：关于冠脉介入治疗，自从有这个治疗手段以后，解决了很多冠心病患者的问题，挽救了很多患者的生命，提高了其生活质量。然而有人认为冠脉介入治疗是不必要的，我想这句话可能不是太精准。

冠脉介入治疗作为一种治疗技术，也是有一定适应证的，适应证掌握得好，患者就可以从治疗中获益，如果掌握得不好，可能这样的手术在临床上就并不是太必要。针对冠脉介入治疗适应证这个话题，在我们专业的领域当中其实也一直有些争议，或学术上的争鸣。

比如说针对稳定性冠心病的患者，冠状动脉介入治疗能够给患者带来哪些获益？一般来说，医学的目的不外乎就是两个大的方面，一是延长患者的生存，也就是降低死亡率，能够让患者生命得到延长；另外就是缓解、减轻患者的症状，从而提高患者的生活质量。这两个目的在冠脉介入治疗中，都是存在的。

对于急性冠状动脉综合征患者来说，比如说ST抬高型心肌梗死，或者非ST抬高性的急性冠状动脉综合征，针对引起急性缺血的冠脉病变进行及时的血运重建（主要方法是冠状动脉介入治疗），可以降低患者的死亡率，并改善患者的心脏功能，提高其生活质量，患者得到的获益是毫无疑问的，已经有很多的临床研究加以证实。

针对稳定性冠心病患者的介入治疗适应证，一直存在争议。已经有几项研究发表，例如COURAGE研究、ISCHEMIA研究，这些研究都得出一个结论，针对稳定性冠心病患者，与理想的药物治疗相比，总体上，药物治疗加介入治疗并没有对主要心血管事件组成的复合终点事件带来太多的获益。这些研究结果需要正确解读。比如说，针对有明确心肌缺血的客观证据的患者，FAME II研究入选稳定性心绞痛的患者，用血流储备分数（FFR）评估冠脉病变是否会引起心肌缺血，研究结果显示，对于FFR小于0.80的患者，也就是说确定有心肌缺血客观证据的稳定性冠心病患者，与药物治疗联合介入治疗的患者比较，仅给予药物治疗的这一组在随访中发生急性缺血事件（包括需要紧急血运重建）的风险明显增加。其实在ISHEMIA研究中，有中重度心肌缺血的稳定型冠心病患者，在随访中，早期采取保守策略（仅药物治疗）的这一部分患者，跟采取早期侵入性策略（积极的冠状动脉造影，随后进行血运重建）的患者相比，自发性心肌梗死的发生率也是增加的。

所以，我们不能简单的来说冠脉介入治疗必要或不必要，需要掌握适应证，适应证掌握是否恰克，关系到患者是否能从中获益，是很重要的临床问题。介入治疗的目的是通过血运重建缓解心肌缺血，降低心肌缺血的面积。而降低心肌缺血，一方面可以改善患者的症状，提高患者的生活质量，另外一方面，大面积的心肌缺血跟患者的死亡率也相关，降低心肌缺血也可以改善患者的生存。总之，我们要关注那些可以引起心肌缺血的冠脉狭窄病变，进行高质量的血运重建，才能够使患者获益。一些功能学评估技术，可以提供心肌缺血的客观依据。

健康界：对于微血管病变的治疗，您觉得哪一个步骤或方向是目前仍然需要发展，有很大研究空间的？

钱菊英教授：微血管病变在临床上非常常见，它既可以单独存在，也可以跟心外膜血管有固定狭窄的一些大血管病变同时存在，引起或加重患者的心肌缺血。存在微血管病变所导致的心肌缺血的患者，往往生活质量受很大影响，并且存在心肌缺血的患者，跟冠状动脉完全正常的无症状的患者来相比，预后不佳，心血管事件发生率增加。

微血管病变患者的诊断和治疗都存在挑战。诊断方面，微血管病变的诊断需要依赖于患者有心肌缺血相关的症状，但有些患者症状并不典型，例如糖尿病的患者症状较少，但不代表就不存在微血管的病变，微血管病变的诊断还需要心肌缺血的客观依据，尤其是症状发作的时候存在心肌缺血的依据，如果我们能够记录到患者跟症状相关的一些心肌缺血心电图的改变是很有价值，但这也不是太容易的。影像学检查，包括冠状动脉造影和冠状动脉CTA这些技术已经很普及，也就是说要排除心外膜血管的狭窄病变，并不是太难。但是评价微血管功能学的检测指标，例如冠状动脉血流储备或冠状动脉微血管阻力指数，尽管技术上已经成熟，但是远远没有得到普及。所以诊断微循环病变本身并不容易，很多时候是综合患者的临床表现和辅助检查结构，排除其他原因所引起的症状，才能够作出初步诊断。

在治疗方面也存在的挑战，很多针对于冠心病的防治措施，包括危险因素的控制，一些抗缺血的药物等，对微血管病变也是有效的。但是微血管的病变患者心肌缺血的原因相对比较多，一些能有效扩张心外膜冠状动脉的药物对微血管没有明细的扩张作用，因此疗效有限，要针对微血管病变的原因采取相应的治疗。临床指南的制订有赖于高质量的循证证据，但目前，还缺乏针对微血管病变治疗的大规模随机对照临床研究的证据。

由于前面提到的种种原因，微血管病变的诊断存在一定困难，客观的心肌缺血依据获取不易，所以针对微血管病变治疗的临床研究大多数是一些样本量比较小，或是观察性研究，缺乏大规模随机对照研究证据。在治疗心肌缺血方面，针对心肌缺血的发生机制，可以采用降低心肌耗氧量和扩张冠状动脉增加供氧量的方法，降低患者的心率可以降低耗氧量，近些年来一些能有效扩张微血管病变的药物，临床上也在不断积累证据。

微血管病变临床上比较常见，非常值得大家关注和未来给予更多的研究。

健康界：作为心血管领域的专家，您认为目前我国推进冠状动脉介入治疗还有哪些工作需要开展？

钱菊英教授：冠心病介入治疗在中国开展的时间已经接近40年，经过前辈们以及该领域各位专家们的努力，冠心病介入治疗的规范化已经得到了很大的提升，但是技术是不断进步的，还需要反复强调规范化培训的重要性，尤其是年轻的术者，需要不断进行学习和培训。我们国家的卫生行政主管部门，包括国家卫健委、医师协会等都制订了冠心病介入治疗培训的计划。一些技术先进成熟，有足够的手术量和带教能力的介入中心，作为冠脉介入培训的基地，负责对年轻术者的培训，由主管部门负责培训学员的考核，通过规范化的培训，可以提升我们国家冠心病介入领域的整体水平，满足广大冠心病患者的治疗需求。

我们国家心血管领域的发展是非常迅速的，冠脉介入领域的新理念、新技术、新器械不断涌现，冠脉介入治疗的质量也随之提升，一些复杂的病变也存在特殊性，包括严重钙化病变、分叉病变、左主干病变，还有慢性完全闭塞病变（CTO）等，因此各种学术会议、专题论坛、培训班等也是非常好的学术交流平台，近年来，通过网络的手术转播也成为学习新技术的方便快捷途径，很受欢迎，给年轻医生们的学习交流提供了一个非常好的平台。复杂冠脉病变例如CTO病变、分叉病变等，国内很多专家的技术在国际上也是领先的，近年来冠脉介入领域也发表了不少高质量的临床研究。我国冠心病介入的数量已经成为世界第一，希望未来能有更多原创性的新技术、新器械、新方法，能有更多基于我国病人群的循证证据，为我国冠脉介入治疗指南的制订提供依据。