《中国医改发展报告（2021）》推介浙江分级诊疗经验

近日，中国医学科学院及社会科学文献出版社共同发布了《医改蓝皮书：中国医改发展报告（2021）》，主要内容包括总报告、专题报告和地方经验与案例三部分。《分级诊疗制度建设的“浙江路径”》入选六篇经验与案例之一，总结了浙江分级诊疗的主要做法、经验和启示，现摘编如下供大家参阅。

分级诊疗制度建设的“浙江路径”

【摘要】分级诊疗制度是我国医改的核心制度之一。本报告在系统观念和系统方法的指导下，围绕中央提出的“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗目标，阐述了浙江分级诊疗制度建设的顶层设计、关键政策和主要做法，并借鉴世界卫生组织提出的卫生体系绩效评价框架，从可及性、效率、公平、质量和反应性等五个维度进行绩效评价。

浙江探索实践的启示是：推进分级诊疗制度要坚持系统谋划、顶层设计，聚焦问题导向、需求导向和效果导向，以供给侧结构性改革为主线，以改革创新为动力，以实施常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，强化数字赋能闭环体系，推动分级诊疗制度更加成熟、定型。

#1 改革整体谋划

按照中央决策、结合浙江省情，坚持以系统观念推进综合医改，不断强化问题导向和目标导向，以供给侧结构性改革为主线，统筹布局、改革创新、数字赋能，谋划分级诊疗制度建设的总体思路，坚持“一张蓝图绘到底”，分阶段推进重点工作。

2013年，启动省级医院“双下沉、两提升”（城市医疗资源下沉和医学人才下沉，推进县域医疗服务能力提升和群众满意率提升）。2014年，选择25个县（市、区）启动分级诊疗试点。2015年，扩大试点范围。2016年和2017年，省政府办公厅分别出台《关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》《关于推进高水平医疗联合体建设的实施意见》。2018年，在试点基础上全面推开县域医共体建设。2019年以来积极推进医学高峰建设。2020年，启动开展“两慢病”全周期健康管理推进分级诊疗试点。2021年，以数字化改革为牵引全面推进“健康大脑+”体系建设。

浙江省分级诊疗制度建设的主要思路

#2 改革主要做法

01 优化分级诊疗服务体系

• 省级有高峰

委省共建、外引内联打造“医学高峰”，率先落地国家传染病医学中心和儿童区域医疗中心，建成投用中科院医学所一期，连续两年在全国公立医院综合实力考核中列前三甲，省域外转住院病人明显下降。

• 市域有高地

推动省市共建，市区联动，积极推进浙东、浙南、浙中和浙北四大省级区域医疗中心建设，实施“四个一批”学科计划。

• 县域有高原

将县域医共体建设作为解决基层医疗卫生体制问题的一个重大探索和突破，县乡医疗卫生机构“一家人”“一本帐”“一盘棋”格局加快形成。启动医疗卫生“山海”提升工程，13家三甲医院对口32山区海岛县。

• 基层有能力

“十三五”期间，相继实施200个中心镇卫生院医疗服务能力提升项目、10个卫生重点县能力建设项目，制定升级版基层医疗卫生机构建设标准，分类推进基层机构基础设施建设和能力提升。

浙江省构建整合型医疗卫生服务体系结构

02 健全分级诊疗制度支撑

• 强化财政制度保障

完善公立医院补偿机制，进一步明确政府办医责任，落实公立医院基本建设等“六项投入”政策，全省医疗卫生事业财政投入、公立医院财政补助收入占总支出的比重稳步提升。

• 医疗服务价格引导

按照“控总量、腾空间、调结构、保衔接、强监管”五环联动改革路径，建立医疗服务价格动态调整机制，明确触发和约束标准，省市县联动价格改革全面启动，基层医疗服务价格改革试点率先突破。

• 薪酬分配制度激励

部门联合出台公立医疗机构编制、高层次人才奖补标准、县域医共体人员统筹使用、公立医院薪酬制度改革等配套政策。

• 医保报销政策分流

全面实施县域医共体医保基金“总额科学核定、结余留用、超支合理分担”机制，落实差异化报销政策、起付线政策、慢性病门诊保障政策。

03 改善分级诊疗服务体验

• 数字化改革赋能

2018～2020年累计推出“看病少排队”“检查少跑腿”等35项便民惠民举措，持续改善群众就医体验。2021年全面推进“健康大脑+”体系建设，上线智慧医疗、数字健康管理、智慧公卫等3个关键子领域70多项重大应用。

• 重点慢性病突破

2019年，在温州市洞头区开展县域医共体模式下慢性病医防融合健康管理和基层首诊改革试点，2020年出台全省指导意见，扩大22个县（市、区）作为试点。全省域12种常见慢性病一次处方医保用药量从4周延长到12周，基层最低报销比例达到60%。

• 家庭医生签约夯实

实行“1名全科医生+1名专科医生+1个签约团队”的家庭医生签约服务新机制，制定出台新版家庭医生签约服务工作规范和技术规范，推进老年慢病数字健康新服务，开展未来社区智慧健康站建设。

#3 改革成效

01 可及性：城乡居民看病更便捷

20分钟优质医疗圈基本形成，地区差异逐渐缩小。家庭医生签约服务能力进一步提高，2016年、2018年和2020年十类重点人群家庭医生签约服务覆盖率分别为54.66%、78.15%和83.64%。

02 效率：病人流向结构更优化

县域就诊率从2016年的84.0%上升至2020年的88.9%，基层就诊率从2014年的48.7%增加到2020年的53.6%，基本实现小病在基层，大病不出县。

03 公平：区域资源配置更均衡

全省200家中心镇卫生院基本具备二级乙等水平，所有县（市、区）均有1家二甲水平的综合医院，所有设区市均有1家以上三甲医院，东阳市人民医院成功创建成为我省第一家县级三甲综合医院。每万人口全科医生数达到4.94名。

04 质量：三级医院功能更高效

全省三级公立医院三、四级疑难重大手术占比呈逐年上升趋势，三级公立医院收治疑难重症患者数量增长53.9%，收治异地患者的相对位次由全国第5位上升为第4位，危重症省域外转率持续下降。体现收治住院病人医疗难度复杂度的CMI值（值越高即难度系数越大）全省整体呈上升趋势。

05 反应性：群众看病更满意

在2019年度全国公立医院综合实力考核中，门诊和住院病人满意度均居全国第一。影像云服务、医后付服务、医事服务“三个一”模式、用血服务不用跑、“出生一件事”“浙里急救”“浙医互认”等多项独具浙江特色的改革举措领跑全国，多个项目被国家有关部门发文推广。

#4 改革经验

01 坚持系统谋划是推动制度成熟定型的根本之策

02 坚持问题导向是补短板强弱项的关键一招

03 坚持基层首创是推进制度创新的重要一环

04 坚持数字赋能是优化服务体验的有力支撑