内蒙古：明年三级医院电子病历达到4级以上，二级医院达到3级以上

关于印发内蒙古自治区进一步规范医疗行为促进合理医疗检查若干措施的通知

各盟行政公署、市人民政府，自治区各有关单位：

为认真贯彻落实《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》（国卫医发〔2020〕29号），经自治区党委全面深化改革委员会第十六次会议审议通过，经自治区人民政府同意，现将《内蒙古自治区进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的若干措施》印发给你们，请认真贯彻落实。

内蒙古自治区卫生健康委员会

内蒙古自治区发展和改革委员会

内蒙古自治区财政厅

内蒙古自治区人力资源和社会保障厅

内蒙古自治区市场监督管理局

内蒙古自治区医疗保障局

内蒙古军区保障局

2021年11月30日

内蒙古自治区进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的若干措施

为认真贯彻落实《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》（国卫医发〔2020〕29号），进一步规范医疗服务行为，促进合理检查，降低医疗费用，切实改善人民群众就医体验，结合我区实际，制定以下工作措施。

一、规范医疗机构及其医务人员医疗行为

（一）落实医疗机构依法执业自我管理主体责任，规范医疗机构执业行为。2021年底前二级以上医疗机构建立本机构依法执业组织管理体系和依法执业自查工作制度，依照国家卫生健康委、中医药管理局制定的《医疗机构依法执业自查管理办法》，开展依法执业自查。医疗机构负责医务人员依法执业培训，提升依法执业意识，将医师的依法执业情况纳入医师定期考核中的工作成绩、职业道德评定。自治区制定完善《内蒙古自治区医疗机构不良执业行为记分管理办法》、《内蒙古自治区医师不良执业行为记分管理办法》，将医疗机构、医师的医疗检查行为纳入记分管理制度，作为医疗机构校验、医师定期考核的依据之一。（自治区卫生健康委、内蒙古军区保障局等按职责分工负责）

（二）规范诊疗行为。医疗机构进一步建立健全诊疗管理制度，落实国家临床诊疗指南、临床技术操作规范、临床路径管理等规范要求。2021年底前，二级以上医疗机构将明确和细化的各病种诊疗规范、用药指南、临床路径等，通过电子病历、知识库、智能审核等多种方式，以电子化形式嵌入医务人员工作站，促进合理检查、合理用药、合理治疗。自治区、盟市医疗质量控制中心要将医务人员落实临床诊疗指南、临床技术操作规范、临床路径管理、合理用药指导原则等规范要求，作为医疗质量控制的重点，开展质量控制工作。（自治区卫生健康委、内蒙古军区保障局等按职责分工负责）

（三）加强医疗行为管理。强化医务人员在诊疗服务中的行为主体责任，严格遵循医学科学规律，遵守有关临床诊疗技术规范和各项操作规范以及医学伦理规范，使用适宜技术和药物，合理诊疗，因病施治。2021年底前二级以上医疗机构建立完善大型医用设备检查适宜性点评制度，对检查的适应证、必要性、检查结果阳性率等进行评估并在机构内公示结果，针对评估结果制定并实施具体的改进措施。大型X光机、CT、MRI检查阳性率逐年提高，2022年二级和三级医院要分别达到65%和70%以上。强化医疗技术准入、临床路径管理和卫生技术评估，进一步推进基于医院信息系统的临床路径管理，提高临床路径管理的入径率、完成率，降低变异率、退出率；2022年底前，三级医院、二级医院出院患者临床路径管理率分别达到50%和70%。（自治区卫生健康委、内蒙古军区保障局等按职责分工负责）

（四）促进临床合理用药。加强处方审核和处方点评，将点评结果纳入对医疗机构的绩效考核指标中，并与医师处方权授予、职称评定、医师定期考核和药师审核处方质量评价挂钩。加强临床用药监测、评价和超常预警，对药物临床使用安全性、有效性和经济性进行监测、分析、评估，重点加强国家监控药物、抗菌药物、抗肿瘤药物、心血管类药物等使用情况监测，对用药不合理、问题集中或突出的药品品种，依法依规及时采取措施。自治区、盟市卫生健康行政部门依托药事质控中心等组织，开展本区域内、跨医疗机构的处方点评。（自治区卫生健康委、内蒙古军区保障局等按职责分工负责）

二、促进资源共享

（五）促进检查资料共享。自治区、盟市卫生健康行政部门组织开展二级以上医院电子病历系统功能应用水平分级评价并向全区通报结果，进一步推动以电子病历核心的信息化建设，逐步实现检查资料数字化存储和传输。电子病历系统功能应用水平分级评价未达到4级以上的三级医院和未达到分级评价3级以上的二级医院，2022年要全部达到。加强自治区、盟市区域卫生信息平台建设，通过建立医疗机构检查资料数据库或“云胶片”等形式，推进检查资料共享。二级以上医疗机构可面向区域内其他医疗机构提供检查服务。独立设置的医学影像中心、医学检验中心、病理诊断中心，统一纳入卫生健康部门医疗质量控制体系，可为区域内医疗机构提供检查服务，实现资源共享。（自治区卫生健康委、内蒙古军区保障局等按职责分工负责）

（六）推进检查结果互认。自治区卫生健康行政部门结合自治区实际，建立自治区内的检查检验结果互认体系，明确互认机构范围、条件、诊疗项目（内容）及技术标准等，优先选取稳定性好、高值高频的检查检验项目进行互认。医疗机构和医务人员在不影响疾病诊疗的前提下，对已纳入检查检验结果互认体系的医疗机构出具的检验结果予以认可，不再进行重复检查。对于诊疗需要，确需再次进行检查检验的，应当做好解释工作，充分告知患者或其家属检查目的及必要性等。（自治区卫生健康委、内蒙古军区保障局等按职责分工负责）

（七）加快医疗联合体内检查结果互认。紧密型城市医疗集团和旗县域医疗共同体建立健全检查结果互认制度，牵头医院负责医联体内信息互联互通，通过互联网诊疗、远程医疗等方式，为患者提供便捷的检查服务。牵头医院建立开放共享的医学影像、心电诊断等中心，实施“基层检查、上级诊断”。2021年底前，城市医疗集团和旗县域医疗共同体内实现检查资料共享和结果互认。（自治区卫生健康委、内蒙古军区保障局等按职责分工负责）

（八）加强检查检验质量控制。自治区、盟市卫生健康行政部门成立检查检验质量控制专家组，加强对医疗机构检查检验工作的质量控制，指导各地开展人员培训、现场检查、室内质控、室间质评等有关工作。医疗机构进一步健全检查检验科（室）的规章制度和标准操作程序，加强对医务人员和管理人员的工作培训，强化科（室）内部管理，确保高标准出具检查检验结果。（自治区卫生健康委、内蒙古军区保障局等按职责分工负责）

三、加强医疗检查的监督管理

（九）组织开展不合理医疗检查专项治理。围绕广受群众诟病的“滥检查”问题，开展为期一年的不合理医疗检查专项治理行动，重点对违法违规开展高值高频检查、套餐式检查、无依据检查和重复检查等不合理检查，违反知情同意原则实施检查，诱导过度检查的指标和绩效分配方式，违反规划配置大型医用设备等行为进行专项治理。依法查处各类价格违法行为。专项行动覆盖所有医院、50%以上的社区卫生服务中心、苏木乡镇卫生院、门诊部、诊所。（自治区卫生健康委牵头，自治区市场监管局、自治区医保局、内蒙古军区保障局参与）

（十）开展信息化监测和监控。自治区卫生健康委依托医疗服务监管系统，2022年6月底前实现对全区三级医院检查结果互认和资料共享情况和高值高频、群众反映突出的检查项目进行实时监控；有条件的盟市也要运用信息化手段实时监控，逐步实现对不合理医疗检查的自动发现、自动提醒、自动干预。对通过监测和监控发现问题突出的医疗机构提出改进要求，促进医疗机构持续提高医疗检查合理性。（自治区卫生健康委、内蒙古军区保障局等按职责分工负责）

（十一）建立医疗检查监管长效机制。将医疗检查纳入医疗服务多元化监管工作，建立重点监控目录和超常预警制度，对费用较高的检查项目和明显不合理的检查行为进行重点监控，至少每半年通报一次高值高频检查项目监控情况，将结果与绩效考核、评审评价、评优评先等挂钩，并对不合理检查及时预警并纠正。建立健全信用评价体系和信息披露制度，加强对纳入医疗保障范围内的医疗检查行为和费用监管，及时查处违法违规行为。（自治区卫生健康委、自治区医保局、内蒙古军区保障局等按职责分工负责）

（十二）强化责任追究和联动问责。建立违规医疗检查的责任追究和问责机制，强化卫生健康、医疗保障等部门联动，创新联合检查、联合监督方式，相互通报医疗机构不合理检查问题和医保违规问题。对于违反有关规定的医疗机构和人员进行警示、约谈、责令整改、通报批评，情节严重的依法依规追究相关责任；对问题严重、多发或医保违规性质恶劣、涉案金额较大的医疗机构，依法依规严肃追究医疗机构有关负责人领导责任；对医疗机构过度检查问题严重且监管不力的，追究相关部门负责人的责任。（自治区卫生健康委、内蒙古军区保障局等按职责分工负责）

四、强化改革措施，优化政策环境

（十三）进一步完善绩效分配制度。医疗机构要进一步完善以公益性为导向的考核评价机制和绩效分配制度，不得设置可能诱导过度检查和过度医疗的指标并将其与医务人员收入挂钩。借鉴疾病诊断相关分组（DRGs)、以资源为基础的相对价值比率（RBRVS)等方法和经验，将技术水平、疑难系数、工作量、检查结果阳性率、患者满意度等作为绩效分配重点考核指标。运用信息化手段，对考核指标进行细化，实行精准考核，使医务人员收入真正体现劳动价值和技术价值，实现优绩优酬。中医（蒙医）医院要将中医药（蒙医药）特色优势发挥情况作为绩效分配重点考核依据，引导医务人员坚持以中医（蒙医）为主的诊疗方向。（自治区卫生健康委、自治区人力资源社会保障厅、自治区财政厅、自治区医保局、内蒙古军区保障局等按职责分工负责）

（十四）加强大型医用设备配置和使用管理。贯彻落实《大型医用设备配置与使用管理办法（试行）》，自治区卫生健康委制定实施我区大型医用设备配置规划，医疗机构配置大型医用设备要符合大型医用设备配置规划。自治区卫生健康行政部门对大型医用设备配置规划实施开展评估和考核，对自治区内大型医用设备的临床使用进行监测、评价，提高大型医用设备配置规划的科学性和约束性。医疗机构承担大型医用设备使用单位主体责任，二级以上医疗机构设立医疗器械临床使用管理委员会，建立健全大型医用设备使用评价制度，建立并完善本机构医疗器械临床使用管理制度，加强评估分析，每年向同级卫生健康行政部门报送使用情况。鼓励配备大型医用设备的医疗机构为其他医疗机构提供相关服务，推进资源共享，提高使用效率。（自治区卫生健康委、自治区发展改革委、内蒙古军区保障局等按职责分工负责）

（十五）深化医疗服务价格改革。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，稳妥有序试点探索医疗服务价格改革，建立科学确定、动态调整的价格形成机制，持续优化医疗服务价格结构。加快新增医疗服务价格项目审核和价格核准。规范和强化公立医疗机构医疗服务成本核算，医疗机构依法向医疗服务价格主管部门提供服务数量、成本、财务等数据。（自治区医保局、自治区卫生健康委、内蒙古军区保障局等按职责分工负责）

（十六）深化医保支付方式改革。加快建立多元复合式医保支付方式，引导医疗机构主动控制成本，合理检查、合理用药、合理治疗，控制医疗费用不合理增长。健全符合中医药（蒙医药）特点的医保支付方式。开展按疾病诊断相关分组（DRGs)付费、区域点数法总额预算和按病种分值付费国家试点，及时总结经验，稳步扩大改革范围。（自治区医保局牵头，自治区卫生健康委、内蒙古军区保障局、自治区财政厅等参与）

（十七）完善医疗机构运行考核管理。深入推进三级公立医院绩效考核，启动实施二级及以下公立医疗机构绩效考核，不断扩大公立医疗机构绩效考核机构数量和范围，持续优化绩效考核指标体系，加强信息支撑，完善考核结果分析、运用、公布等政策，逐步形成精准化、信息化、常态化的公立医疗机构绩效考核体系。进一步完善考核结果运用机制，强化政府投入与公立医疗机构绩效考核结果挂钩机制，积极推动将考核结果作为公立医院领导干部选拔任用、医院评审评价、机构校验、重大项目立项、评优评先、绩效工资总量核定等重要参考依据，并与非公立医疗机构监管有效衔接。（自治区卫生健康委、内蒙古军区保障局、自治区财政厅牵头，地方各级人民政府按职责分工负责）

五、强化保障措施

（十八）加强组织领导。各地要落实政府办医主体责任，加大投入保障力度，把规范医疗行为促进合理检查作为民生领域重点工作内容，与深化医药卫生体制改革整体统筹同步推进。各级卫生健康行政部门的党组织要履行对所属医疗机构的领导、指导和监督责任了，扎实推进党风廉政建设和行业作风建设。公立医院党委等院级党组织要充分发挥把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用，公立医院党政领导班子成员要落实“一岗双责”，加强对重点科室、岗位和人员的纪律约束和监督管理。要强化监督执纪问责，将过度医疗检查问题纳入医疗机构纪检监察机构日常监督的重要内容，将预防和惩治医疗检查过程中的腐败问题作为落实全面从严治党的重要内容，发现违纪违规行为，要给予相关责任人党纪政纪处分。

（十九）加强部门联动。卫生健康委牵头建立多部门联合协作机制，明确工作职责，细化任务分解。卫生健康部门牵头总体工作，加强对医疗机构医疗行为进行监督管理，提升医疗检查规范化水平。医保部门完善医疗服务价格政策，推进医保支付方式改革，严厉打击涉医疗检查欺诈骗保行为。自治区卫生健康委会同相关部门制定《进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的若干措施考核评价标准》，对各盟市落实情况进行考核评价，推动“若干措施”的落地见效。

（二十）强化舆论引导。各地要加强宣传培训，及时准确解读政策，密切关注并及时回应社会关切，合理引导社会预期，营造良好的改革氛围。要及时总结典型做法和先进经验，进行宣传交流。