站在“千县工程”的风口，住院医师规培要如何“变”？

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住院医师规范化培训 ( 简称 “规培”) 是培养合格临床医师的必经途径，是加强卫生人才队伍建设、提高医疗卫生工作质量和水平的治本之策，是深化医药卫生体制改革和医学教育改革的重大举措，是提高我国住院医师的临床水平和医疗服务质量的重要途径，也是我国医疗体制改革的重要举措之一。近日，国家卫生健康委办公厅印发“千县工程”县医院综合能力提升工作方案（2021-2025年），明确指出要“通过住院医师规范化培训、临床进修、学术交流等多种方式加大人才培养力度”，加快建设高质量人才队伍。

自1993 年我国开展住院医师规范化培训近三十年来，大批住院医师在规范、严格、细致的规培体系中迅速成长，规培体系也不断完善、革新，已由最初的全面推广阶段进入精细化管理、提质增效的高速发展阶段，国家也连续颁布了一系列政策来推动规培工作的开展。但相关政策文件的出台并不意味着政策执行的实际效果强而有力，规培政策在具体操作上仍存在诸多问题，如执行细节失控、保障激励措施不到位、联动机制不健全等。特别是规培学员对住院医师规范化培训的重要性认识不足，参加培训的意愿不强，存在退出住院医师规范化培训等现象。

根据有关研究，规培学员参加规培的前三位原因是“国家政策要求”(占53. 00%)、“为获得规培证书”(占19. 51%)、“自身职业规划”(占15. 98% ) ;。从规培学员的角度来看，被动执行国家政策要求的人数占据一半以上，立足自身职业规划的人数占比不到16%。虽然研究具有一定偏倚和误差，但调查数据也说明当前规培政策执行过程存在较大的争议和消极因素，有“拉郎配”的嫌疑。应该说，规培学员的态度和意愿往往直接影响到规培的效果。调查显示，退出规培的原因中“规培时间太长”占比24. 49%；“家庭经济压力大”占比23. 47%；11. 22%“学不到东西”占比11. 22%。

如果规培学员对住院医师规范化培训关乎深化医药卫生体制改革和医学教育改革、提高我国医师队伍的综合素质和专业水平、规划个人职业生涯的重要性认识不足，是导致其培训的积极性不高的重要原因，那对于规培学员的医疗机构，特别是县级医疗机构而言就是“百味杂陈”了。众所周知，医学专业学制长于其他大部分专业，被抽调参加住院医师规范化培训的学员往往在县级医院中都是业务骨干，甚至是独立执业的“科室柱子”，一旦在省级、市级规培基地进行长时间的培训，往往使自家医院的科室运行面临人员不足的艰难局面，特别是一旦规培学员经过规划培训后，自身业务技术大幅度提升的同时，往往对平台的认可需求以及对自身价值实现有了更高的需求，最后大概率被培训基地“青睐有加”，最终出现“孔雀东南飞”的结果，使县级医院“赔了夫人又折兵”。

对于政策执行效果的评价往往是一个系统过程，但是只要出现任何形式的问题，其实都不难找出原因来。从规培政策溯源来看，2013年12月，原国家卫生计生委、中央编办、国家发展改革委、教育部、财政部、人力资源和社会保障部、国家中医药管理局联合印发了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，明确了规培的指导思想、基本原则，对招收对象、培训模式、培训基地、培训内容和考核认证等做出了规范性制度安排，并要求各级政府结合本地情况，发布规培管理办法，建立规培管理系统。但从实践来看，地方政府出台的指导性文件往往缺乏具体的政策执行细则，这些不完善的细节给规培政策的执行留有太多空白，导致医院对政策的执行深度不齐、步伐不一。

从现有法律视角来看，规培政策的出台的执行与现有法律规定存在一定的冲突，增加了政策执行的难度。《执业医师法》规定：“具有高等学校医学专业本科以上学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的才可以参加执业医师资格考试，成绩合格，取得执业医师资格，并经注册后获得医师执业证书，方能从事合法的医师执业活动。”但很多地方在执行时规定，只有经过规培取得合格证才能具备执业资格，因此，对医学院校或医疗机构试用期的规培人员能否进行独立诊疗活动和开具医学证明文件，规培政策与法律规定存在冲突，可能导致信息沟通不畅，产生政策的误读、扭曲和变形，进而影响规培政策的执行效果。

从规培经费和投入来看，规培政策的出台和执行造成医学专业人才培养周期延长是不可否认的事实，对于医学院校或试用期的规培学员来说，本身学历教育已经较其他专业长，加之规培周期，没有一定的经济基础确实让学员对于规培政策难免产生抵触或消极情绪。对于县级医院选派的学员无论是在省级基地，还是在市级基地，都难免出现“同工不同酬”的落差，尤其是在省级基地更为明显。而派出学员的县级医院更是在支付医生薪酬的同时，却面临无人可用的尴尬局面，而迫于人才流失的担心又不敢降低学员的基本工资，只能在业务绩效工资上面做文章，致使学员薪酬不可避免的降低。目前，规培医师的收入来源主要包括所属单位的基本工资、国家补助及培训基地的补助。但各地实际执行情况不同，低廉的薪资待遇严重影响了规培医师的规培积极性，导致规培效果不佳。另外，在规培过程中虽然对带教老师给予适当的补贴，但没有规定具体的补贴数额，各地也没有对带教老师补贴资金的投入。政府财政支持不足，使医疗机构政策执行没有充足的物质保障，执行积极性不高。