启东三院：不仅要做百姓的家庭医生，更要做知心朋友 | 蓝色县域

启东，寓意“启吾东疆”之意。

日出月升，江交海汇，求知进取的人们在这片生生不息的土地上创造着奇迹。启东市第三人民医院（以下简称：启东三院）就坐落在这片生机盎然的启吾东疆之地。

启东三院自1976年办院，历经45载风雨，现已是一所集医疗、预防、科研、教育于一体的二级综合性医院。近年来，启东三院结合公立医院改革及紧密型医共体建设进行大刀阔斧的变革，目前已成为江苏省首批农村区域性医疗卫生中心基本建成单位，连续两年达到“国家优质服务基层行”推荐标准。

启东市第三人民医院院长孙新华

“我们发展的核心思路是两年之内要争创二级甲等医院，同时也要争创农村区域性医疗卫生中心和‘互联网+社区医院’。”启东市第三人民医院院长孙新华信心满满的说。

但他同时表示，医院不得不面对的一个问题是，启东60岁以上老年人群的占比已经达到了34%。

“每三个人当中就有一个老年人，老人无论何种疾病，都很有可能伴发糖尿病等慢性病，所以医院的建设与发展离不开基层的慢病防控。”孙新华告诉健康界。

信息化建设+医共体带动，加速内分泌学科建设

糖尿病人群面广量大，是医院重点关注对象。孙新华表示，内分泌科建设作为基本医疗14类55项基本公共卫生服务一个重要的抓手，是非常关键的一环。

对于如何加强内分泌学科建设，孙新华有自己独特的思考。他告诉健康界，医院主要从两方面着手夯实内分泌科的建设。

一是加强信息化建设向内分泌科慢病管理领域建设倾斜，提高医院管理效率。目前，启东三院卫生信息化建设已初具规模，是全省二级医院第一家完成门急诊结构化病历改造的医院；建成院内PACS系统，启用移动影像，医护工作人员可以在手机端直接查看患者的影像报告及图像。

糖尿病患者中大多都是体力相对较差的老年人，自从院本部与基层站室机构检查检验一体化管理后，患者来院本部就诊不用再重新挂号和排队检查，让群众看病更方便、更实惠。

二是发挥医共体优势，优化人才队伍。2020年10月，启东市第一医疗集团施羽家庭医生团队正式揭牌成立，进一步推动了“做细、做优”家庭医生签约服务工作，以糖尿病管理为试点，依托龙头医院专家优势，创新家庭医生签约服务模式，实现团队专家、基层医生、社区医生对患者的闭环管理，提高启东城市家庭医生签约服务的质效，也进一步优化了医院人才队伍，支持着内分泌学科建设。

“施羽家庭医生团队”揭牌仪式

孙新华告诉健康界，2022年启东市将要创建国家级慢病防控示范区，这势必会对整个内分泌学科的发展起到极大的促进作用。

此外，启东三院还依托启东市第一医疗集团的帮扶，开展“两上两下三通”联动合作模式，不仅打通了患者上下转诊的通道，也打通了基层内分泌科人员的学习通道。

“向上，一方面是病人向上转诊，另一方面是基层的医务人员向上，这也是接受上级医院定期轮训、规培、进修的一个很重要的渠道。依托医共体，我们会分期分批的把基层这批人员推送到龙头医院学习，同时借助于每周一次的上级专家下沉到基层医院出诊机会，基层医务人员可以陪同出诊学习。” 孙新华说。

落实以糖尿病为主的慢病精准管理

2020年10月，启东三院正式挂牌启动了启东市唯一的城市家庭医生签约服务中心。医院依托紧密型医共体“九合一”的统筹管理，开展“两上两下三通”联动合作模式，努力打造名医+全科医生签约团队，落实慢病精准管理。孙新华表示，医院主要从以下三个方面开展：

一是加强组织管理，灵活组建家庭医生签约服务团队。依托服务片区网格化管理，站室工作人员、龙头医院专家、专科医生、公卫医师、护士、药师等共同参与，组建了29个一级家庭医生签约团队。

另外，结合家庭医生签约服务模式创新，医共体龙头医院专家设立工作室在院内定期坐诊，组建了5个特色服务团队和3个家庭病床服务团队定期在镇村结合区域东南西北中五个站室机构开展签约履约服务。

家庭医生签约服务团队架构

二是推进点单式个性化签约，全面提高签约服务质量。启东三院邀请龙头医院专家定期驻点，依托《江苏省家庭医生签约服务项目库》共同审核设置了高血压病、糖尿病、脑卒中、慢阻肺、冠心病等5个个性化点单式签约服务包，报国家卫生健康委备案实施首诊签约。

5个个性化点单式签约服务包，糖尿病是其中之一

孙新华表示，凡签约个性化点单式服务包的居民可享受个性化家庭医生团队诊疗服务，开通预约诊疗服务，畅通医共体转诊绿色通道等，有效对接群众需求，为签约群众精准提供个性化服务，进行优质的健康管理，提升了居民签约服务的依从性。

定期邀请南通专家义诊，开展名医专家进社区活动

三是创新家庭医生签约服务模式，提升社会各方满意度。医院充分利用信息化技术，实现一级家庭医生签约服务团队所在站室的HIS系统与医院平台之间的互联互通。一级家庭医生签约团队在站室可以根据签约居民个性化需求开具点单式项目检查申请单，将签约居民预约转诊至医院直接接受点单式检查项目履约，并支持检查结果实时反馈至一级家庭医生签约团队。

上级内分泌专家定期至启东三院开展诊疗工作

同时，在门诊二楼挂牌成立启东城市家庭医生签约服务中心，每天有专科医生或医共体专家为一级家庭医生团队转诊的签约居民提供健康咨询、指导合理用药、科学辅助检查以及预约住院提供指导和帮助，制定了医院长处方实施方案，对行动不便和特殊需求患者开展“云药房”配送服务。

启东城市家庭医生签约服务中心

“家庭医生，其实说到底是把和老百姓面对面的医生，切换作为老百姓的一个知心朋友，我们要更加精细的化的开展一个服务片区网格化的管理。”孙新华表示，

通过“分片包干、团队合作、责任到人”的网格化管理，不仅为签约对象提供高效、优质、精细化服务，而且排摸出了各片区内糖尿病、高血压、冠心病、慢阻肺、脑卒中以及肿瘤患者这6大类的慢病人群数据，这给慢病精准化管理提供了依据。

打通慢病管理最后一公里

文汇新村家庭医生工作室是院外星级家庭工作室的代表，由医生签约室、健康小屋自助检测点和自我管理小组活动室等三大功能区域组成，选址地点方便居民就近服务，为周边文汇新村、和平新村、万豪花园等社区提供服务。

文汇新村家庭医生工作室

据了解，医院安排工作人员提供长期驻点服务，工作人员按照责任区域分工，为周边居民提供网格化家庭医生签约服务，月均服务超过300人次。正常开展常规服务，包括健康管理服务、合理用药指导、中医药服务、转诊等联络登记服务、重点人群自我管理小组活动、避孕指导、免费药具发放等。

文汇新村家庭医生工作室网格化服务片区

孙新华告诉健康界，通过派驻工作人员提供常态化服务，二级医院以上专家定期下沉，家庭医生工作室签约服务在周边居民中引起了积极反响，社区居民和居委会工作人员满意度显著提高，家庭医生工作室全人群签约率、重点人群签约率、个性化服务包签约率和续约率明显高于周边其他家庭医生签约服务团队平均值。

签约居民满意度显著提高

启东是江苏省日出最早的地方，为百姓驱除黑暗，带来光明。孙新华说，启东三院将会一直秉持着“辟我草莱，启我东疆”的精神，不断开拓进取，扎实做好启东人民健康的“守门人”，为启东人民送去健康保障的第一缕曙光。

【编后记】

为助力县级医院内分泌科室建设，发挥县级医院作为县域医疗的龙头作用，提升县域内分泌诊疗水平，协助县级医院更好地承接患者下沉带来的相关诊疗工作。2017年，受国家卫生健康委员会医政医管局委托，北京协和医学院公共卫生学院与中国老年保健协会联合主办了“糖尿病预防与控制相关卫生政策研究与县域内分泌学科发展助力工程试点”项目——蓝色县域项目。该项目以内分泌尤其是糖尿病为切入点，通过县域内医疗资源纵向整合，探索符合中国国情的慢病管理之路。

项目试点启动至今，成功帮助近1900家医院参与到“蓝色县域”项目中来，医院综合能力得到显著改善，有效提升了县域医疗机构的糖尿病管理能力。2021年，健康界将对“蓝色”县域项目的多个实践基地进行走访，探寻其内分泌学科建设的思考和成效，记录县域医院内分泌学科建设的成长和发展。

人物名片

孙新华，1979年出生，中共党员，副研究员。本科学历、医学学士学位。1997年参加工作，自2017年5月从启东市第二人民医院业务副院长调任至启东市卫健委医政科担任负责人，2018年12月起兼任启东市120急救指挥中心主任，2021年2月担任启东市第三人民医院党总支书记、院长。现为南通市医院协会第一届理事会理事、南通市医师协会第二届理事会理事、南通市医师协会维权委员会委员。曾获得南通市抗击新冠肺炎疫情先进个人、急诊医学专科联盟2020、2021年度优秀工作者等荣誉称号；年度考核中多次记启东市人民政府 “三等功”，受启东市卫健委“嘉奖”。

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