重磅！糖尿病合并心血管疾病这样管理，2022年ADA糖尿病指南最新出炉

2021年12月21日，美国糖尿病学会（ADA）重磅发布了2022年糖尿病诊疗标准，其中心血管疾病和风险管理占有较大的比例。心血管领域有哪些更新要点？糖尿病合并心血管疾病诊疗推荐带来哪些变化？一起来看下吧~

指南建议采用综合管理来降低糖尿病相关并发症的风险，包括血糖、血压、血脂管理等。

血压管理

1.生活方式管理是高血压治疗的重要部分，对于血压>120/80 mmHg的患者，生活方式干预包括必要时减轻体重、停止高血压的饮食（DASH）模式，DASH饮食包括减少钠和增加钾的摄入量、适度饮酒和增加体力活动。

2.血压≥140/90 mmHg的患者，除了生活方式治疗外，还应迅速启动药物治疗。对于合并糖尿病和冠状动脉疾病的高血压患者，ACEI或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）是首选的一线降压药物。

3.对于心血管风险较高（有动脉粥样硬化性心血管疾病[ASCVD]或10年ASCVD风险≥15%）的糖尿病合并高血压者，如果能够耐受，可以将血压降至<130/80 mmHg。

4.对于心血管疾病风险较低（10 年ASCVD风险<15%）的糖尿病合并高血压者，降压目标为<140/90 mmHg。

5.对于患有糖尿病和既往高血压的妊娠患者，建议降压目标为110~135/85 mmHg。

6.使用三种抗高血压药物（包括利尿剂）治疗后血压仍不达标的顽固性高血压患者，应考虑进行盐皮质激素受体拮抗剂治疗。

糖尿病合并高血压的管理流程

血脂管理&他汀治疗

1.糖尿病患者应重视生活方式干预，包括减轻体重、增加体育锻炼、地中海饮食或DASH饮食、减少饱和脂肪和反式脂肪摄入、增加膳食中ω-3脂肪酸的摄入等，以改善血脂谱、降低ASCVD风险。

2.对于甘油三酯水平升高（≥150 mg/dL[1.7 mmol/L]）和/或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平较低（男性<40 mg/dL[1.0 mmol/L]，女性<50 mg/dL[1.3 mmol/L]）的患者，加强生活方式干预并优化血糖控制。

3.对于40~75岁无ASCVD的糖尿病患者，除了生活方式干预外，还应使用中等强度的他汀治疗。对于20~39岁且有其他ASCVD危险因素的糖尿病患者，除了生活方式干预外，开始他汀治疗可能是合理的。对于高危糖尿病患者，特别是有多种ASCVD危险因素或年龄在50~70岁的患者，使用高强度他汀治疗是合理的。

4.对于患有糖尿病且10年ASCVD风险≥20%者，在最大耐受剂量他汀的基础上联合应用依折麦布，以使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平降低≥50%。   

对于所有年龄的糖尿病合并ASCVD患者，在生活方式干预的基础上应加用高强度他汀治疗。 

5.糖尿病合并ASCVD的极高风险患者，如果在最大耐受剂量他汀治疗下LDL-C≥70 mg/dL，应联合使用依折麦布或PCSK9抑制剂。对于已经接受他汀治疗的>75岁的糖尿病患者，继续使用他汀是合理的。对于>75岁的糖尿病患者，在讨论潜在获益和风险后开始他汀治疗可能是合理的。

6.对于空腹甘油三酯水平≥500 mg/dL的患者，应评估高甘油三酯血症的继发性原因，并考虑药物治疗以降低胰腺炎的风险。

7.对于中度高甘油三酯血症（空腹或非空腹甘油三酯水平175~499 mg/dL）的成人，临床医生应纠正生活方式因素（肥胖和代谢综合征）、继发因素（糖尿病、慢性肝或肾病和/或肾病综合征） 、甲状腺功能减退症）以及潜在升高甘油三酯水平的药物。

8.对于患有ASCVD或其他心血管危险因素且使用他汀类药物、LDL-C得到控制但甘油三酯升高（135~499 mg/dL）的患者，可以考虑添加二十碳五烯酸乙酯以降低心血管风险。

抗血小板治疗

1.有糖尿病和ASCVD病史者，应使用阿司匹林（75~162 mg/d）作为二级预防策略。ASCVD患者如果对阿司匹林过敏，可使用氯吡格雷（75 mg/d）。未确诊ASCVD但心血管风险增加的糖尿病患者，在充分平衡获益和风险后，可使用阿司匹林（75~162 mg/d）进行一级预防。

2.急性冠脉综合征后1年内进行双联抗血小板治疗（低剂量阿司匹林+P2Y12受体抑制剂）是合理的，并且可能在此后也有获益。

3.对于既往进行冠状动脉介入治疗、缺血风险高、出血风险低的患者，应考虑长期双联抗血小板治疗，以预防主要不良心血管事件。

4.对于稳定型冠状动脉和/或外周动脉疾病且出血风险低的患者，应考虑阿司匹林加低剂量利伐沙班的联合治疗，以预防主要的肢体和心血管不良事件。

心血管疾病的其他治疗

1.在已确诊ASCVD或已确诊肾脏疾病的2型糖尿病患者中，推荐使用钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 （SGLT-2）抑制剂或胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂。

2.2型糖尿病合并射血分数降低的心力衰竭患者，推荐使用SGLT-2抑制剂，以降低心力衰竭恶化和心血管死亡风险。

3.对于已确诊ASCVD，尤其是冠状动脉疾病的患者，推荐使用ACEI或ARB以降低心血管事件风险。对于既往有心肌梗死的患者，应在事件发生后继续使用β受体阻滞剂治疗3年。

4.射血分数降低的心力衰竭患者，应使用β受体阻滞剂，研究已证实其对心力衰竭患者有心脏获益。

5.对于合并稳定型心力衰竭的2型糖尿病患者，如果估算的肾小球滤过率仍然>30 mL/（min•1.73 m²），可以继续使用二甲双胍降糖，但在心力衰竭不稳定或住院患者中应避免使用二甲双胍。

参考文献

American Diabetes Association Professional Practice Committee. 10. Cardiovascular disease and risk management: Standards of Medical Care in Diabetes—2022. Diabetes Care. 2022;45(Suppl. 1):S144–S174.