《血液大咖谈》第十二讲，专家详解“血友病的实验室诊断”

血友病（hemophilia）是一种X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病。可分为血友病A（hemophilia A，HA）和血友病B（hemophilia B，HB）两种。前者为凝血因子Ⅷ（FⅧ）缺乏，后者为凝血因子Ⅸ（FⅨ）缺乏，均由相应的凝血因子基因突变引起。已知，血友病患者会出现因血浆凝血因子缺乏引起一组遗传性凝血功能障碍的出血性疾病。其诊断主要根据反复出血史、家族史、临床体征和实验室检查，而实验室检查对血友病的诊断、临床分型及治疗有着重要的价值。

基于此，本期的《血液大咖谈》我们非常荣幸邀请到了上海交通大学医学院附属瑞金医院王学峰教授作为主席，山东省血液中心房云海教授作为分享嘉宾，于11月23日（周二）在线直播分享“血友病的实验室诊断”。

图1: 《血液大咖谈》第十二期直播

实验室检测与血友病临床分型

房云海教授首先对经典病例进行分析，对比了乙二胺四乙酸（EDTA）与枸橼酸钠抗凝血检测结果。枸橼酸钠（trisodium citrate）可与血中钙离子形成可溶性螯合物，从而阻止血液凝固。枸椽钠对凝血V因子有较好的保护作用，使其活性减低缓，故常用于凝血象的检查，也用于红细胞沉降率的测定。EDTA有二钠、二钾和三钾盐，均可与钙离子结合成螯合物，从而阻止血液凝固。EDTA盐对红、白细胞形态影响很小，血细胞计数用EDTA二钾作抗凝剂。EDTA影响血小板聚集，不适合于作凝血象检查和血小板功能试验。

另外，房云海教授强调：“对于出血严重的血友病患者（包括出血严重的中间型患者），WFH强烈建议进行预防治疗来有效防止出血，但预防治疗应个体化，结合患者的出血表型、关节状态、个体药代动力学、患者自我评估和选择。”

图2: 凝血因子检测决定临床分型

然而，目前国内不同医院、不同中心对凝血因子的检测水平仍存在“参差不齐”的情况，房云海教授以“鼠药中毒”的病例为例指出，“鼠药中毒，更告诫我们要全面地审查出凝血结果，不应只看到9因子降低而考虑血友病B，不要忽视了2、7、9、10因子同时降低，更不要忽视了PT显著延长，这些不符合血友病诊断的特点。”

特殊人群的凝血因子检测

而面对新生儿凝血因子Ⅸ低，同时PT正常就可以诊断血友病B吗？房云海教授强调，新生儿生后1～5天，由于肠道细菌无或少,不能合成维生素K以致凝血酶原缺乏，尤其是早产儿，自身凝血因子缺乏现象更为显著，不一定是病理现象，要注意跟成人区分。

其次，凝血因子Ⅴ和Ⅷ（FⅤ、FⅧ）联合缺乏症（F5F8D）是一种罕见的常染色体隐性遗传性出血性疾病。临床上出现凝血因子Ⅷ低，同时APTT、PT都延长时，要考虑F5F8D。

图3: F5F8D中的凝血因子Ⅴ

需要强调的是，轻型血友病临床上易漏诊，在外科可造成不良的并发症；有些轻型血友病甚至APTT都不表现出明显延长，这表明面对不明原因的出血，全面的实验室检查的重要性。房云海教授以多个轻型血友病病例为切入点，介绍了轻型血友病的诊断要点：

（1）重型血友病患者激活的部分凝血活酶时间（APTT）延长，轻型血友病患者APTT仅轻度延长或正常；

（2）凝血因子的水平受年龄、炎症或者急性期反应的影响。同一个家系的轻型血友病患者，血型不同，因子水平也会有差异；

（3）需要复查凝血因子来确诊。特别是首诊时有炎症的，需要在炎症消失后复查；

（4）需要排除VWD，包括2N型的VWD；

（5）凝血因子小于40 IU/dl的女性携带者，作为轻型血友病对待处理。

房云海教授紧接着“血友病携带者”这一问题介绍道，血友病携带者也是值得关注的群体。血友病A是一种常见的FⅧ基因变异导致的凝血功能障碍性疾病，患者多为男性，女性血友病患者较为少见。一直以来，人们关注的焦点往往在男性血友病患者身上，而忽略了女性血友病携带者也有可能会出现凝血因子活性降低，急性出血时可能会危及生命。

血友病携带者是指一个基因嵌合体，携带有一条致病基因的 X 染色体，而另外一条 X 染色体是正常的。因此，一般情况下，血友病携带者的凝血因子活性(FⅧ:C)为正常水平的 50% 左右，但如果出现 X 染色体不均衡灭活，则可导致多数细胞含致病 X 染色体活性，凝血因子活性水平就可低于 40%，此时便可出现血友病的症状，症状大多与轻型血友病相同，尤其是在受到妊娠、药物或其他因素影响时。在世界血友病联盟2020年发布的《血友病管理指南》第三版（推荐指南9.2.3）中明确提出所有的女性血友病携带者都需要进行凝血因子活性测定，为将来可能出现的手术出血或者产后出血做参考。

同时，血管性血友病（VWD）的真凶是血管性血友病因子缺乏，Ⅷ因子的缺乏是继发的表象，“这也充分说明了，诊断血友病时排除VWF降低的重要性。”

图4: VWF对FⅧ的保护作用

血友病的实验室诊断与鉴别诊断

房云海教授介绍，对于初次拟诊的血友病A患者，尤其是轻型和中间型患者，在替代治疗前需检测FⅧ抑制物，以除外获得性血友病A（AHA）。由于AHA具有罕见、突发及出血异质性大的特点，并且有时患者首诊并非在血液科而导致诊断延迟，因此国内外对于本病的认识均有待提高。CARE研究显示患者首次出血至确诊所需中位时间为30 d，就诊时严重出血的患者占60.9%。因此，早期诊断有助于及时选择合适的止血方案、预防严重出血并及时清除抗体以恢复FⅧ∶C。

遇到以下情况时需要考虑AHA的诊断：

（1）既往无出血史的非血友病患者（尤其是老年人或者产后）出现自发性出血或外伤、有创操作后发生与预期不符的过度出血，合并不能解释的孤立性APTT延长（1B级）；

（2）术前发现不能解释的孤立性APTT延长（1C级）。

王学峰主席点评

本次课程分享结束后，王学峰主席总结道，“房云海教授从理论到实践，深入浅出的介绍了血友病实验室诊断与鉴别诊断的要点，以病例分析为切入点，生动且形象。”另外，遗传性凝血因子缺乏性疾病。其特点是常自幼发生出血症状，有遗传家族史，除血友病甲和乙为性染色体隐性遗传外，一般均为常染色体隐性遗传，男女均可患病，常有近亲结婚史。而获得性凝血因子缺乏性疾病，均为多因子缺乏和有原发病，常见的如维生素K缺乏症为因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏，还有严重肝病等。无论是何种血友病，其诊断均需检查凝血象和纠正试验实验室检查不但是确定诊断和鉴别诊断的重要依据，也是判断疗效和估计预后的指标。

栏目介绍

《血液大咖谈》系列线上课程由神州细胞工程有限公司联合健康界策划出品，以「淋巴瘤」与「血友病」的诊疗进展为出发点，内容涉及边缘区淋巴瘤的规范诊治、套细胞淋巴瘤的诊疗最新进展、弥漫大B细胞淋巴瘤治疗方案的探索、血友病A合并抑制物治疗的困境和希望、血友病B的临床分型与替代治疗等热门话题。

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