北京医保中心主任郑杰： 拥抱DRG 助推医院管理的利器

9日，由哈尔滨市儿童医院承办的“东北儿童医院发展联盟第一届理事会第四次会议暨东北儿童医院发展论坛”成功举行。本次大会的联盟轮值主席、哈尔滨市儿童医院院长孙新刚表示，进一步强化医保标准化、精细化管理，促进医疗资源合理配置，为儿童提供合理、质优医疗服务。为此，联盟邀请了国家医保DRG技术指导组组长、北京医保中心主任郑杰为大家进行国家医保CHS-DRG试点工作情况介绍。

什么是DRG？

郑杰表示， DRG（疾病诊断相关分组）是一个合理规划卫生资源的工具，最大的功效便是简化管理。通俗上讲，DRG就是一种分类法，分类的原则有两条，即成本近似和路径近似，通过DRG把复杂的临床行为归类、简化。

“临床医学是一项严谨的科学，如何进行有效分类也是关键。”郑杰介绍，DRG科学分组的原理在于三步。第一步按病例诊断分类，分出26个大组，大组也叫系统，包括血液系统、内分泌系统等。第二步便是在此基础上，再分为手术类、操作类和药物治疗类。第三步，在临床学意义基础上，加入统计学意义，将临床论证带入大数据中，在大数据中找到患者的个体差异，进一步细分。

除此之外，DRG还有一个重要意义，便是通过权重和费率形成管理联动，让管理成体系。郑杰介绍，权重即不同病组的难度系数；费率是标准化之后的次均费用。其中，病组支付标准=权重×费率。

打造最权威的CHS-DRG

郑杰表示， CHS-DRG的权威表现在汇集各主流版本长处，经过国内权威专家论证，有全国医保数据支撑，是唯一用于付费的DRG。

郑杰介绍，2019年，国家医保DRG技术指导组完成了顶层设计，制定分组方案。2020年，完成了模拟运行。2021年将是收官之年，在今年下半年，将会有试点城市先后实施付费。

郑杰告诉记者，为了迎接DRG，从国家到地方，再到医院，要进行联动。在国家方面，将会建立动态调整机制，初期每年一次，2021年拟出台CHS-DRG（2.0版），将更加契合临床。建立新药新技术排除机制，将个别对疾病整体治疗成本影响较大的新上市药品和新立项诊疗项目暂时排除分组付费之外，待临床数据积累到一定程度后，再对其研究分组。建立极值病例特殊处理机制，入组后，病例实际费用与病组支付标准差距超过一定比例的（极高或极地）会考虑给单独处理。

郑杰表示，鼓励地方医保部门建立本地化分组，虽然可以直接使用国家细分组方案，但仍鼓励有条件的城市在确保ADRG与国家版本一致的前提下制定本地细分方案，并报技术指导组评估，通过后即可应用。进行权重费率测算，将本地近年医疗费用进行平移，测算各病组支付标准，并执行同城同病同价。建立DRG信息平台，构建本地DRG信息平台，实现医院间病组付费信息共享，帮助医院改进管理。

郑杰介绍，从医院角度出发，建立统一编码标准，病案要严格按照卫检部门规定使用国临、国标编码，并与 “国家医保疾病诊断和手术操作分类与代码”建立准确的对照关系，做好医保结算清单的维护。提高病案质量，病案质量将是医院的经济命脉，目前普遍有待提高。优化临床路径，第一阶段给出充分时间让临床科室主动规范医疗行为，去除水分；第二阶段树立适者生存法则，让医院优化科室和技术力量配置，合理规划医疗资源使用。