《医疗保障基金飞行检查管理办法(征求意见稿)》公开征求意见

2021
12/06

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国家医疗保障局
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医疗保障行政部门采取“双随机、一公开”的方式组织开展年度工作计划安排的飞行检查。

关于《医疗保障基金飞行检查管理办法(征求意见稿)》公开征求意见的公告

为贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)有关要求,规范医疗保障基金飞行检查工作,根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关法律法规,国家医疗保障局研究起草了《医疗保障基金飞行检查管理办法(征求意见稿)》,现向社会公开征求意见。公众可通过电子邮件或书面信函的方式提出反馈意见,意见反馈截止时间为2021年12月14日。

电子邮箱:ybzxjgc@nhsa.gov.cn

通讯地址:北京市西城区月坛北小街2-9号国家医疗保障局基金监管司监管事务处,邮编100830

国家医疗保障局

2021年12月1日

医疗保障基金飞行检查管理办法

(征求意见稿)

第一章   总   则

第一条   为了加强医疗保障基金监督检查,规范飞行检查工作,根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》等有关法律法规规定,制定本办法。

第二条   本办法所称医疗保障基金飞行检查(以下简称飞行检查),是指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的,对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。

第三条   飞行检查应当遵循依法依规、实事求是、公正文明、程序严谨的原则。

第四条   国家医疗保障行政部门负责组织实施全国范围内的飞行检查。

省级医疗保障行政部门负责组织实施本行政区域内的飞行检查。省级医疗保障行政部门开展的联合、交叉飞行检查,应事先向国家医疗保障行政部门备案。

第五条   医疗保障行政部门可以邀请卫生健康、中医药、财政等相关部门联合开展飞行检查,也可以聘请符合条件的信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方机构和专业人员协助开展飞行检查。

第六条   医疗保障行政部门应加强飞行检查规范化和能力建设,按照国家有关规定,配置飞行检查必要的检查设备、执法取证装备,提高飞行检查效率。

第七条   医疗保障行政部门应积极接受新闻媒体等社会各方参与对飞行检查工作的监督。

第八条   参加飞行检查的人员应当遵守法律法规,严格执行保密、回避、廉洁等纪律规定。

第二章   启   动

第九条   有下列情形之一的,医疗保障行政部门可以启动实施飞行检查:

(一)年度工作计划安排的;

(二)举报投诉线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的;

(三)医疗保障智能监控提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的;

(四)新闻媒体曝光,造成重大社会影响的;

(五)其他需要开展飞行检查的情形。

第十条   医疗保障行政部门采取“双随机、一公开”的方式组织开展年度工作计划安排的飞行检查。因举报投诉、智能监控、新闻媒体曝光等涉及的可能造成重大基金安全风险或造成重大社会影响的,以及保密需要等,可直接开展检查工作。

第十一条   医疗保障行政部门建立被检查对象库和飞行检查组长、检查人员、专家库,根据被检查对象、人员变动及人员评价等情况,实行动态管理。

医疗保障行政部门对被检查对象、飞行检查组长、检查人员和专家名单的确定,应当做到全程留痕、责任可追溯。

第十二条   组织飞行检查的医疗保障行政部门应当统筹安排,做好工作保障,并派出飞行检查组开展现场检查。

飞行检查组应当由医疗保障行政执法人员和取得本次检查授权的熟悉医保、医疗、医药、财务、信息等相关专业的其他人员组成。

第十三条   被检省(市)医疗保障行政部门应当配合做好飞行检查有关工作,及时提供真实、完整、准确的政策文件、数据信息等有关资料,并派行政执法人员参与现场检查工作。

第三章   检   查

第十四条   飞行检查组应当制定飞行检查的具体实施方案,明确检查重点、方式、程序等,主动研判风险,视情提出防控预案。

实施方案报经组织飞行检查的医疗保障行政部门同意后执行。

第十五条   飞行检查组到达检查现场后,应当向被检查对象出示相关工作证件并送达检查通知书,告知其享有的权利和应尽的义务。

第十六条   被检查对象应当按照飞行检查组要求,明确现场负责人,配合现场检查工作,及时提供真实、有效、完整的文件、记录、票据、凭证、数据、病历等相关材料,如实回答飞行检查组的询问。

第十七条   现场检查应当至少有2名检查人员参加。现场检查应当做好文字或音像记录,记录应当及时、准确、完整、有效,客观真实反映现场检查情况。

现场检查应当制作现场笔录,由当事人或者有关人员以逐页签字或盖章等方式确认。对有关人员进行询问的,检查人员应当制作询问笔录,并经询问对象逐页签字或者按指纹确认。

现场检查认为被检查对象涉嫌违反医疗保障相关法律、法规、规章的,应当严格按照医疗保障行政处罚程序有关规定进行调查取证。

第十八条   现场检查作出检查结论前,飞行检查组应当向被检查对象反馈检查的有关情况。被检查对象有异议的,可作出解释说明,补充相关材料。飞行检查组应当如实记录、认真审核、充分研判。

第十九条   飞行检查组对被检查对象不配合检查、未如实提供相关资料和信息的,应当如实记录,并及时移交被检省(市)医疗保障行政部门依法依规进行处置。

第二十条   现场检查需增加检查力量、延长检查时间的,或因特殊情况需中止、取消检查的,飞行检查组应当报组织飞行检查的医疗保障行政部门批准。

第二十一条   现场检查结束,飞行检查组应当与被检省(市)医疗保障行政部门就检查发现问题的事实是否清楚、证据是否充分、定性和定量是否准确等有关事项进行充分沟通。

飞行检查组应当采纳被检省(市)医疗保障行政部门提出的合理意见,形成客观、公正的书面反馈意见,并移交飞行检查的相关文书、数据和证据等材料。

第二十二条   飞行检查组应当在飞行检查结束时形成书面飞行检查报告,报组织飞行检查的医疗保障行政部门备案。

第四章   处   理

第二十三条   被检省(市)医疗保障行政部门应当在收到书面反馈意见和移交资料的30个工作日内,将处理结果和整改方案上报组织飞行检查的医疗保障行政部门,并在处理完结后上报终结报告。

被检省(市)医疗保障行政部门的处理结果与移交的检查结果存在较大差异的,应当作出书面解释。

第二十四条   被检省(市)医疗保障行政部门应依法依规对反馈的涉嫌违法违规情形按照权限和程序进行处理:

(一)对违反医保服务协议的,交由医保经办机构按照协议约定进行处理;

(二)对违反医疗保障相关法律、法规、规章的,依法作出行政处罚;

(三)对发现中共党员、监察对象,或者定点医药机构、医保行政部门、医保经办机构等单位负责同志的相关涉嫌违纪或者职务违法、犯罪的问题线索,移送纪检监察机关;

(四)对涉嫌违反相关法律、法规、规章,应由其他部门处理的,移送相应部门处理;

(五)其他需要进行处理的情形,按相应规定处理。

第二十五条   组织飞行检查的医疗保障行政部门应当将飞行检查结果纳入对被检省(市)医疗保障部门工作的绩效评价体系,并对飞行检查结果处理情况进行督导,对后续查处和整改不力的,可适时组织力量开展飞行检查“回头看”。

第二十六条   针对飞行检查中发现的区域性、普遍性或者长期性存在、比较突出的问题,组织飞行检查的医疗保障行政部门可以约谈被检查对象所在地医疗保障部门负责人。

被约谈的医疗保障部门应当在15个工作日内提出整改措施,上报整改情况。

第二十七条   参加飞行检查的人员有下列情形之一的,应当按照管理权限,由相关部门依纪依法给予处分。涉嫌犯罪的,依法移交司法机关处理。

(一)拒不贯彻执行或者故意违背党和国家的方针政策以及决策部署,或者言行在政治上造成影响,损害党和国家利益的;

(二)违反中央八项规定及其实施细则精神的;

(三)泄露飞行检查相关情况、举报人信息和被检查对象信息、商业秘密,或者将检查获取、知悉的资料和相关信息用于监督管理以外的其他目的的;

(四)与被检查对象或有关人员有亲属、经济利益和其他利害关系,不执行回避要求的; 

(五)有其他违法违规和违纪行为的。

因参加飞行检查人员的不规范行为,造成不良影响的,组织飞行检查的医疗保障行政部门应当在一定范围内予以通报。

第二十八条   组织飞行检查的医疗保障行政部门应及时将飞行检查相关结果向同级卫生健康、中医药、财政等相关部门通报。

第二十九条   组织飞行检查的医疗保障行政部门应当依法依规向社会公开飞行检查结果,曝光典型案例。

第五章   附   则

第三十条   本办法由国家医疗保障局负责解释。

第三十一条   本办法自2021年月日起实施。《医疗保障基金监管飞行检查规程》(医保办发〔2019〕21号)同时废止。

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关键词:
医保,医疗保障基金飞行检查,医保基金,飞行检查,征求意见

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