珠江论坛 | 医院如何匹配DRG或DIP实施管理?完整建议都在这里

2021年，30个DRG付费国家试点城市和71个DIP付费国家试点城市逐渐进入“实际付费”，11月26日，医保局更是印发了DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知，加速推进新支付方式的落地。

十四五时期公立医院高质量发展是关键，医保改革同样需要符合时代发展和行业需求，高质量发展势在必行。

2021年12月5日，由健康界、海南博鳌医学创新研究院主办，南方医科大学珠江医院承办的“互联共建 高质发展”——第五届新时代公立医院建设与发展“珠江论坛”暨珠江专科医疗联盟2021年度大会上，以“规范高质 医保改革新内涵”为主题的分论坛五会场，围绕医院如何匹配DRG或DIP实施管理举措提升运行效率、提升服务能力，进行高质量发展等问题进行了广泛的交流和探讨。

本场论坛由南方医科大学珠江医院副院长冯常森主持，邀请广州市医保局副局长林立、中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）总会计师操礼庆、青岛大学附属医院副院长李环廷、四川大学华西医院医保办主任孙麟做精彩报告，并邀请南方医科大学珠江医院医疗保险事务部主任李超、广东省人民医院医保处副处长陈维雄、南方医科大学南方医院医保处副处长暨宜彰、中山大学附属第一医院医保办副主任马路宁、广州市第一人民医院医保办主任刘敬展开深度讨论。 南方医科大学珠江医院副院长冯常森

林立：DIP改革助力公立医院高质量发展

广州市医保局副局长林立

自2018年1月1日，广州市人社局发布《关于开展广州市社会医疗保险住院医疗费用按病种分值付费工作的通知》（穗人社发〔2017〕70号），全面开展基于大数据的按病种分值付费工作后，广州不断完善DIP制度体系，优化经办管理，加强信息化建设，保障DIP工作稳步有序推进。

林立在分享经验时指出，广州市DIP改革目标是建立三位一体综合治理平台，落地路径从2018年实现精准支付、2019年开发智能监控系统，到2020年8月后开展绩效评估、价值医保。

在DIP实施过程中，林立认为应注重把握四点原则：一是总额预算合理增长原则，医保部门取消“分蛋糕”（将基金预算分解下达到每家医疗机构）的做法，确定全市年度住院医保基金支付总额预算，让医疗机构在公开公平的规则下良性竞争；二是多元支付原则，针对不同医疗服务特点采取不同的支付方式；三是协同推进原则，支持高水平医疗机构和基层医疗机构错位发展；四是动态调整原则，建立DIP病种目录库动态调整机制，基于临床病例数量、费用等客观数据，综合考虑医疗机构意见建议，动态开展病种及分值的调整，适应医疗机构服务能力和创新医疗技术发展。

在具体做法上，广州DIP改革通过建立本地病种目录库、确定医院等级系数、建立病例分值校正机制、建立“结余留用、合理超支分担”结算清算制度、建立多项配套机制、创新医保支付与监管一体化模式、实施智能监控（全覆盖）、探索DIP质量评价体系等方法，建立起医疗服务“度量衡”标准体系实现精准支付和以智能化创新实现对医疗费用和医疗质量的精细化管理，并且基于客观公开平等的方式实现共建共治共享治理格局。

操礼庆：集采常态化医院管理和运营模式的创新

中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）总会计师操礼庆

1月28日，国务院办公厅印发《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》，明确了带量采购药品的覆盖范围，完善了竞争与中选规则，重点放在“基本医保药品名目录内用量大、采购金额高的药品”。各医院面对集采也是要见招拆招。

在带量采购常态化和制度化的情况下，操礼庆给出七大医院运营管理策略。

一是严格落实国家集采相关政策。争取在医保考核中不失分，在减少医保损失的同时，得到更多的结余留用金额。

二是开展临床路径，促进诊疗规范。医院应该主动积极地开展临床路径，促进规范诊疗，在设计临床路径的时候应该鼓励使用重型产品。

三是优化收支结构，实现降本增效。集采政策会让各医院收支结构带来变化，从而影响“国考”的成绩；同时支付方式变革会让成本成为核心竞争力。

四是合理控制负债规模。医院传统的OPM模式在集采政策要求下会给医院财务带来风险。

五是动态调整内部绩效激励政策。医保部门把节约医保基金激励给医院的部分，医院如何去定向激励给相关的科室，涉及到医生、护士和药师，要制定出动态和有效的政策。

六是适度增加非基本医疗服务。医院应该在符合政策的前提下，用好用足非基本医疗政策，增加非基本医疗服务，提高医院结余水平。

七是要构建高质量的运营体系。梳理并优化业务管理流程，推动业财整合，将经济管理理念融入到核心业务管理中去，实现医院价值提升。

李环廷：DRG应用之实施难点及对策

青岛大学附属医院副院长李环廷

无论是DRG，还是DIP，对于医院来说都还在初步探索中，运行DRG或者DIP，有很多的影响因素，比如信息系统、电子病历、病案信息管理等，每一环都影响着DRG或DIP的成效。

李环廷介绍了DRG付费可能出现的六大难点，分别是：分解住院或轻症住院、门诊费用转嫁、推诿重症、限制新技术开展、高编高靠诊断、缩减诊疗项目。

面对以上可能出现的六大问题，李环廷介绍了青岛大学附属医院的应对之策。

一是组织管理。2019年7月青岛大学附属医院出台DRG改革工作实施方案，成立了5个专项工作小组，并且明确工作职责。在已有认识的基础上，2021年3月23日，出台医院DRG付费改革工作实施细则，包含6项重点工作，18项重点任务，定期召开院内DRG付费专项小组会议进行讨论和研判。

二是多维度培训。邀请专家对主要业务职能业务部门业务骨干进行培训。

三是病案质控。2019年9月出台病案首页规范和考核评价标准，同时深入科室进行病案首页填写培训。

四是历史数据上传。完成DRG分组医院历史病案数据采集与报送。

五是结算清单。改造医保结算清单上传接口，多部门协作，提升医保结算清单上传率和准确率。

六是信息支持。开发DRG住院医疗服务监控与分析系统。

七是成本管控。对临床药剂、耗材加强管理。

八是DRG应用。利用DRG管理工具，加强质量、效率的科学管理。

展望未来，李环廷认为最终的DRG实际付费必须要实现医院、医保、患者三方命运兼顾的平衡点，不能有偏颇，哪一方若不获益，都是不可持续的。“同时也希望在DRG实际付费之后，大家把它作为一个付费工具的同时，更多的是用来开展质量效率的评价，甚至评价医院的技术、患者，学科建设，”李环廷表示。

孙麟：基于DPG质效评价的医保费用精细化控制

四川大学华西医院医保办主任孙麟

孙麟以《基于DPG质效评价的医保费用精细化控制》为题，分享了医保DPG付费制度设计及其运行机制。

孙麟指出，DPG是疾病画像描述的一个分组，组内更具有同质性，组间更具有可比性。

DPG疾病画像分组评价指标体系须进行质量维度和费用维度的控制。疾病特征画像分组评价方法为效果比较法，特点在于组内的同质性和合理的权重设置。

DPG基于价值医疗的医保支付、价值医疗的监管体系、临床实际的医保合理费用控制、大数据+AI的智慧医保管理系统，实现医院的可持续发展和医保基金的高效及可持续，并让患者受益。

两大话题探讨精细化管理

在话题讨论环节，南方医科大学珠江医院医疗保险事务部主任李超担任主持，邀请广东省人民医院医保处副处长陈维雄、南方医科大学南方医院医保处副处长暨宜彰、中山大学附属第一医院医保办副主任马路宁、广州市第一人民医院医保办主任刘敬就医保支付方式改革下公立医院如何做好精细化运营管理，医院信息化如何助力医务医保精细化管理联动两个话题展开深度探讨。

陈维雄表示，临床科室应主动去管控好药品耗材的费用，精细化管理要在临床科室落实落地。

暨宜彰从价值医疗、价值医保，精细化管理到高质量发展进行了分析，强调了医院多元参与的重要性。

马路宁从医保部门的重要性、医院各部门协同、医院信息化建设全流程管理三个维度就做好精细化管理进行深入分析。

刘敬从制度保障，整合资源以及医院数据的互通互信共享，重塑激励机制，优劳优酬等方面做了一些建议。

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