产科专家范玲教授:聚焦安全分娩,预防危急重症

2021
11/18

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林怡婷 杨亚平 / 健康界
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范玲教授指出,聚焦安全分娩,积极搭建产科医护人员学习交流平台,及时共享新知识、新成果、新技术、新进展,提高我国安全分娩水平,才能更好地保障母婴健康。

自我国“三胎”政策放开以来,高龄产妇成为大家热议的重要话题之一。

对于女性而言,最佳生育年龄是23~28岁,35岁以上妊娠的产妇都属于高龄产妇。随着孕妇年龄的增加,糖尿病、高血压、甲亢等妊娠期合并症以及流产、早产、死胎、超重肥胖等不良妊娠风险的发生率,较适龄妊娠女性相比要高出2倍~4倍,严重威胁母婴生命及健康。

据了解,每天约有810名妇女死于与怀孕和分娩有关的、本可以预防的原因;每天约有6700名新生儿死亡,占所有五岁以下儿童死亡的47%;每年约有200万婴儿死产,其中超过40%发生在分娩过程中。

如何保障孕产妇健康,确保安全分娩,已然成为产科医生面临的挑战之一。

“我们要聚焦安全分娩,积极搭建产科医护人员学习交流平台,及时共享新知识、新成果、新技术、新进展,提高我国安全分娩水平,才能更好地保障母婴健康。”在今年召开的安全分娩研讨会上,首都医科大学附属北京妇产医院范玲教授这样告诉健康界,并就妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的防治、双胎妊娠引产时机、产后出血等相关话题接受了健康界的采访。

首都医科大学附属北京妇产医院范玲教授

妊娠期及产褥期VTE防治不可忽视

近年来,随着人们生活方式的改变和我国生育政策的调整,高龄孕产妇、肥胖和妊娠并发症或合并症日趋增多,妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症(VTE)的发病率明显增高,严重威胁孕产妇的生命安全。“实际上,很多产妇在妊娠期都存在VTE,但没有明显的临床症状,常常被忽视。”范玲教授说道。

图1: 孕妇VTE的护理要点

妊娠期妇女血液处于高凝状态直至产褥早期,加之孕晚期增大的子宫压迫下腔静脉导致静脉回流受阻等原因,孕产妇发生VTE的相对风险较非孕期增加4-5倍。

《妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识》指出,妊娠期及产褥期VTE的发生、发展与该时期特殊的生理和解剖学变化密切相关,这些变化会增加血栓栓塞的风险,包括雌孕激素水平升高、凝血系统的改变(凝血因子Ⅶ、凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅹ和纤维蛋白原等促凝血因子增加,抗凝血因子蛋白S、蛋白C等减少)、血小板功能活化、血液瘀滞、血管损伤、子宫增大压迫下腔静脉和盆腔静脉、妊娠期和产后活动能力下降等。以上改变使机体具备了VTE形成的“三要素”(高凝状态、血流速度缓慢、血管壁受损),从而增加了血栓栓塞性疾病发生和发展的风险。

另外,VTE的发生与许多危险因素相关,在妊娠期及产褥期生理性改变的基础上若再合并相关的危险因素,发生VTE的风险会明显增加。根据不同危险因素的特征,归纳为四大类:

(1)VTE或VTE史:包括既往有VTE病史、经过治疗后目前仍存在的VTE等;

(2)存在与VTE发病相关的合并症:活动性自身免疫性或炎症性疾病、肾病综合征、心力衰竭、1型糖尿病肾病、镰状细胞病、恶性肿瘤等;

(3)暂时性危险因素:妊娠期间外科手术、妊娠剧吐、卵巢过度刺激综合征等;

(4)产科及其他危险因素:VTE家族史、高龄、产次、肥胖、截瘫或长时间制动、全身性感染、多胎妊娠、子痫前期、剖宫产术、产程延长、死胎、严重产后出血或大量输血等。

范玲教授告诉健康界,加强VTE的防治除了医生要保持警觉性之外,孕妇自身也需要加强预防,例如避免长期卧床、加强下肢活动、控制体重。若存在上述高危因素,应及时进行下肢血管超声检查。

图2: 妊娠期及产褥期VTE的风险因素及其相应的预防措施

双胎妊娠引产时机及方式要合理

“双胎妊娠也属于高危妊娠范畴,其早产率及剖宫产率均高于单胎妊娠。”范玲教授表示,双胎妊娠分娩的最佳时机,理论上是在胎儿已成熟前提下,母胎并发症发生率最低的时机。目前针对双胎妊娠的终止妊娠时机尚无统一的标准,不同国家指南建议存在一定的差异。

“对于双胎妊娠的引产方式,首先要明确有无阴道分娩禁忌。当第一个胎儿为臀位、第二个胎儿为头位,分娩时可能发生胎头交锁,多表现为臀位胎儿出头困难、胎儿窘迫,对于确诊为臀/头位胎位的双胞胎,一般建议剖宫产终止妊娠为宜。”范玲教授提醒,引产方式的选择需根据双胎绒毛膜性、胎方位、胎儿体重、母体合并症、子宫颈成熟度及胎儿宫内情况等综合判断。

《双胎妊娠临床处理指南》指出,与单胎妊娠相比,双胎妊娠发生子宫破裂、胎盘早剥、羊水栓塞等并发症的风险更高,故引产的风险也相应增加。引产时应密切观察、加强管理。引产或促子宫颈成熟过程中需要严密观察宫缩及胎心情况,警惕由于宫缩过强而导致的胎儿窘迫、子宫破裂、羊水栓塞或胎盘早剥等并发症。若出现宫缩过频、胎心率异常、先兆子宫破裂、羊水栓塞等表现,应采取如下措施:

(1)立即停止使用引产药物;

(2)立即左侧卧位、吸氧、静脉补液;

(3)静脉给予宫缩抑制剂;

(4)立即行阴道检查,了解子宫颈情况,迅速以最快方式终止妊娠,短时间内不能经阴道分娩者立即行剖宫产终止妊娠;

(5) 快速启动多学科救治团队。

产后出血仍是全球孕产妇死亡的主要原因

“引起产后出血的因素很多,子宫收缩乏力是最为常见的原因,产道损伤、胎盘残留、母体凝血机制障碍等也是引起产后出血的危险因素。另外,伴随着三胎政策的放开,高龄产妇越来越多,‘高龄’也逐渐成为产后出血的常见诱因。”范玲教授强调。

产后出血(PPH)是指胎儿娩出后24h内出血量达到500mL,是产科常见且危险的并发症。随着孕期保健知识的改善,虽然产后出血的发生率逐年下降,但其预后仍不理想。特别是高龄产妇由于自身原因,产后出血的发生几率更高。产后少量出血可导致患者贫血、产褥感染、身体虚弱,产后大量出血可导致产妇休克,严重者可导致死亡。

产后子宫止血主要依靠子宫平滑肌的收缩作用,如果产后宫缩乏力可致子宫肌纤维不能压闭血窦,最终导致产后出血的发生。绝大部分高龄产妇产后出血经按摩子宫、输血输液、缩宫素、纠正凝血功能障碍、清宫、宫腔纱布填塞等积极的保守治疗可治愈,但仍有少数经保守治疗无效,需要进行手术治疗,因此早期诊断与预防意义重大。

就在前不久,范玲教授团队刚抢救了一位产后出血的孕妇。“她是双胎妊娠,行的是剖宫产术,因子宫切口延裂,生完孩子后子宫不收缩,开始出血。”面对这样的情况,范玲教授团队立即进行出血血管缝合,并积极应用强效宫缩剂。

值得庆幸的是,经过范玲教授团队开展积极有效的止血措施之后,该孕妇很快停止了出血。“术后我们计算了一下,出血量也就1400ml。”范玲教授强调,快速正确的止血举措是处理产后出血的关键。

两次剖宫产手术史女性,第三胎需警惕子宫破裂

对于已经生育了二胎且前两次均为剖宫产手术的女性,还可以生育第三胎吗?

“可以有三胎妊娠计划,但建议最好还是选择剖宫产分娩,因为两次剖宫产后再次阴道分娩发生子宫破裂的风险相对较高。同时要把握好剖宫产时间,过早分娩胎儿不够成熟,过晚则容易发生子宫破裂。”范玲教授补充道,剖宫产的产妇每次妊娠之间最少间隔2~3年为好。   

那么第三胎妊娠期间需要注意哪些事项?范玲教授建议:

(1)在妊娠期间,避免大吃大喝,防止发生妊娠期糖尿病、巨大胎儿等情况;

(2)既往有剖宫产史的孕妇,要警惕子宫破裂。“由于子宫存在瘢痕,孕晚期容易出现子宫破裂,从而导致胎死宫内和产妇失血休克。因此,孕期及时关注胎动、胎心的变化以及子宫下段有无固定部位疼痛很重要。”范玲教授说道。

(3)孕期掌握基本孕妇分娩小知识,避免分娩误区。

当谈及分娩镇痛的话题时,范玲教授介绍, 分娩镇痛是分娩过程中各种减轻疼痛方法的总称,包括非药物性分娩镇痛和药物性分娩镇痛,目前临床上常用的药物性分娩镇痛为椎管内分娩镇痛。

“分娩镇痛是减痛而不是无痛。”范玲教授指出,药物性分娩镇痛的麻醉药使用浓度大约相当于剖宫产麻醉时的1/5,浓度较低,镇痛起效快,可控性强,安全性高,能够最大程度的缓解孕妇的疼痛感。

专家简介

范玲,首都医科大学附属北京妇产医院主任医师、教授。

1983年毕业于首都医科大学,从事妇产科临床工作37年,在高危妊娠及产科疑难并发症的诊治、产科危重症的救治方面有丰富的经验。在学术杂志上发表论文80多篇。主持国家重点研发专项、国家科技部支撑项目-子课题、市科委、首发基金等多项科研课题研究。

主要社会兼职:

中华医学会妇产科专业委员会产科学组委员;

中华预防医学会生命早期发育与疾病防控专业委员会常委;

中华母胎医学研究院委员;

世界中联产后康养专业委员会副会长;

中国妇幼保健协会促进自然分娩分会副主任委员;

中国妇幼保健协会高危妊娠管理专业委员会副主任委员;

中国妇幼保健协会围产营养与代谢专业专业委员会副主任委员;

中国妇幼保健协会妇幼健康教育专业专家委员会常委;         

北京医学会围产医学分会常委,重症医学协作组组长;

妇幼健康研究会母胎医学专业委员会常委;

《中华妇产科杂志》、《中华围产医学杂志》、《中华产科急救电子杂志》、《母胎医学杂志英文版》、《中国妇产科临床杂志》等杂志编委。

本文为健康界原创,任何机构或个人未经授权均不得转载和使用,违者将追究法律责任!
关键词:
安全分娩,产科,高龄孕妇,范玲教授

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