专科电子病历及其集成方式发展方向

2021
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牛宇翔、赵传超、张光亮、王力华 / 中国数字医学
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专科电子病历及其集成方式有什么优缺点,未来专科电子病历的发展模式会是什么样的?

1 电子病历现状

电子病历作为医院信息化建设的核心内容,正朝着标准化、智能化、集成化、区域共享化的方向发展,国家卫生健康委先后印发了《电子病历基本构架与数据标准(试行)》《电子病历应用管理规范(试行)》等指导性的文件和方案,大大推动了医院电子病历标准化的发展。电子病历集成是建立在标准化之上,为实现电子病历系统与PACS、LIS、远程医疗等多个临床信息系统之间工作流的有效融合,电子病历集成已成为目前国内研究电子病历发展的热点。当前一些大型医院虽然逐渐采用无纸化,但这种做法仅停留在对患者一些简单信息的记录,实质上只改变了传统的记录方式,没有真正形成在系统中对患者信息管理的电子化。

同时随着临床业务的深入发展和要求,医院需要电子病历系统解决的不仅是病历录入的问题,而是医疗过程控制、辅助决策和临床路径的实现。对于一些较特殊的临床科室,与学科发展密切相关的数据需要在一块单独的“领地”进行记录,并且不需再去输入任何在通用电子病历中出现过的数据,这种专科架构的特点必然需要专业的专科病历来完成。专科电子病历对临床科研数据采集也起着重要的支撑作用。

2 专科电子病历建设的必要性

产科、眼科、口腔科均为专科化程度较高的科室,其病历记录内容侧重点也各不相同,通用电子病历无法满足专科特殊业务需求,定制专属的专科电子病历可规范化诊治流程,改善病历书写习惯。丰富的专科专病知识库可辅助诊疗决策,加强患者随访及疾病的进展监测。

面对各类数据上报管理要求,上报工具需要采集规范标准化数据。多个学科组,不同的专业学科组对电子病历书写的模板要求不同,大量的临床科研工作需要更多结构化的数据支撑,更好地为患者提供服务,提升对疑难病症的诊治水平,临床对专科化电子病历的建设需求也越发迫切。

我院产科电子病历与HIS、医院服务号、自助机等现有系统进行集成,自2020年5月上线以来,完成产妇电子建档2 415人,覆盖97%的门诊建档患者。与孕妇营养门诊共同建立35套模板,实现孕期营养病历数据共享。医院官方服务号中成功绑定使用患者4 000余人,填写诊疗既往史的患者3 221人。相对原有纸质化流程节省医生大量时间,对通用电子病历进行延伸与补充,在保证医疗质量的前提下,大幅度提高医院门诊运转效率,极大提高了门诊医疗服务质量,缓解了医患矛盾。

3 专科电子病历和通用电子病历差异

3.1 应用流程差异 

专科电子病历根据不同科室独有的业务特点,采集来自不同角色数据,比如产科门诊诊间产生的数据、产科预检分诊数据,通过数据动态拼接形成专科病历内容。这种方式可高度契合医生的工作流程,进一步发挥电子病历系统的效能。产科独特的功能主要包括产科门诊诊间功能、产科预分诊功能、产科孕产妇档案管理功能、孕产妇营养管理功能、孕产妇孕校功能、移动端孕妇管理等。

通用电子病历通过模板设置实现流程化,如先写手术记录再生成术后首次病程记录,或先写出院记录再生成出院证明书和病案首页,利用相同数据复用的特性,形成病历里的书写流程。

3.2 应用范围差异 

专科电子病历在应用范围上相对单一,只适用某个科室,但可应用于不同角色。如产科门诊病历,除医生需要写主体病历外,还需结合护士记录建档和产检情况,同时包括产妇居家的部分体征指标数据,来完成孕妇整个生产过程的记录。产科专科病历线上“孕妇管理”模块也是构成病历内容的重要部分,利用患者移动端优势,详细记录产妇居家的指标数据,这些数据在形成病历时具有重要的参考意义。随访相关内容也可通过产科专科病历患者端,以调查问卷或医患互动的形式进行随访。

通用电子病历应用范围较广,可应用于各个临床科室,满足病案规范要求。通过模板的统一管理,可根据需要扩展到新的院区、新的科室。但对于产科预约建档和产检记录、眼科专科特有的相关检查,需要结合流程记录一些特有业务数据,通用病历难以满足。

通用电子病历在应用范围上只有“宽”度没有“深”度,而专科电子病历与之相反。这就形成了专科电子病历的基本架构特色,即专科电子病历浮动于大病历之上,既独立存在,又和大病历成为有机的一个整体。基于两者不同的优势,可相互结合,弥补一些功能和数据上的缺陷。

3.3 专科电子病历之间的差异 

专科电子病历种类较多,以产科、眼科、口腔科为例,如表1所示,其核心功能各有不同。产科偏向于产妇规律产检及不同风险产妇管理,眼科偏向于不同学科组的管理以及和PACS报告相结合的影像分析,口腔科偏向于复诊病人及特殊操作记录和管理。

各专科电子病历除提供最基本的“一诉五史”记录之外,还需提供专科特有的功能。丰富的功能可与实际业务紧密结合,让专科电子病历更加适用于临床,并且在规范流程和数据管理方面有着重要作用。

3.4 电子病历编辑器差异 

电子病历编辑器是采集电子病历的基本工具,它不仅具备一般编辑器的文字处理功能,还实现了医学所需的独特功能。不同的书写编辑器,如表2所示,对丰富的专科电子病历有着重要的支撑作用。目前编辑器仍然存在一些待解决的问题,例如电子病历数据格式未结构化,半结构化电子病历以XML格式存储导致数据冗余[5],可读性差,不利于第三方解析利用,技术路线较为陈旧等。

4 专科电子病历集成方式 

4.1 数据集成 

数据集成即通过接口、ETL等方式将业务数据进行交互,以满足系统业务及功能需求。我院专科电子病历通过院内统一集成平台采用标准接口服务与其他业务系统进行集成。根据专科电子病历需求,从主数据、就诊信息两方面进行对接集成。

主数据包括科室、医护人员等,就诊数据为患者基本信息、挂号与退号信息、医嘱信息、诊断信息、检查报告、检验报告6大模块。根据功能需求,科室、医护人员主数据,患者基本信息及挂号退号信息需要系统主动显示,实时性要求较高,因此,直接对接集成平台患者基本信息和挂号与退号信息标准推送接口,业务系统产生数据后实时通过集成平台主动推送至专科电子病历系统。医嘱信息、诊断信息、检查报告、检验报告是在实际诊疗过程中按需查看的数据,为避免主动推送模式下会产生很多不需要的数据,造成系统压力及数据风险,以上4部分信息采用集成平台标准API查询方式,根据实际需求进行实时查询。

以上接口均遵循集成平台标准接口服务,大大简化了对接流程和对接时间,同时减少了接口的重复性建设。另外,为保证系统数据的稳定性,还对实时推送接口服务建设了对应的API查询服务,作为应急机制。

 4.2 医生端应用集成 

专科电子病历支持通过账号、密码单独登录,同时也支持通过HIS直接调用专科电子病历系统完成自动登录和数据的初始化。HIS与专科电子病历的集成采用自定义URL Protocol协议的方式,实现在患者列表网页调用本地的专科电子病历应用程序,并传递医生账号、密码、权限、患者登记号(就诊号)等信息,在程序启动时根据传递的参数信息,后台调用集成平台提供的接口初始化(同步)患者的数据,包括医嘱信息、检验信息等,并提供医生手动更新的按钮,对集成平台提供的接口数据进行手动同步。

利用全院统一的单点登录系统,将专科电子病历进行集成和管理,通过不同用户权限组进行合理分配,我院已将产科病历进行单点登录的集成,使用效果并不佳,主要原因有以下两点:①单点登录未得到广泛应用;②存在电子签章相关约束导致的操作繁琐问题,目前单点登录CA认证后并不能与HIS及病历同时认证授权,需要单独多次扫码认证。如果能克服以上两个问题,单点登录方式的集成相对便捷和规范。

4.3 患者端应用集成 

医疗机构建设的公众服务号、小程序、App等移动应用,主要为患者提供预约挂号和缴费的功能,将专科电子病历患者端功能集成在医院建设的移动应用中,既可以方便患者,又能使医院服务号等移动应用得到推广和宣传。

现代医院自助化设备较多,专科电子病历也可借助自助设备来完成患者端病历数据的收集。比如院内自助机、报到机、单独专科电子病历录入设备等,在自助机设备需集成各类病历后,增加“一键打印病历”功能,避免患者去选择不同种类的病历。

在自助设备进行输入的方式,适用于老年患者或其他不便使用手机的患者。但就诊患者人数过多时,往往会引起患者积压排队的现象。在手机端将患者端功能集成是通常采用的方式,患者在家或来医院的路上即可完成病史数据的填写,既可以减少排队,又保护了患者隐私,还能减少设备带来的成本问题。

全院随访系统的建立,可与专科电子病历相结合,对于某一个病种可深入展开调查和收集数据,我院计划建设产妇“妊娠糖尿病”的随访,该随访功能可以利用患者端功能收集数据,结合HIS数据,实现数据统一管理,方便分析利用。

5 总结与不足 

专科电子病历的集成涉及不同的厂商、不同的数据类型、不同的业务内容,医院在规划专科电子病历系统建设时,需要从全局出发,综合考虑,实现不同专科电子病历的上层统一,比如数据接口规划、系统间的集成方式等。通过实践可知,专科电子病历是通用病历的延伸与补充,在保证医疗质量的前提下,大幅度提高医院门诊运转效率,极大地提高门诊医疗服务质量,缓解了医患矛盾。

由于专科电子病历覆盖的业务面不同于传统病历,会有诸多问题,首先,从通用电子病历或纸质病历转变为专科电子病历时,各业务环节衔接的问题。有时需要医护人员在新旧系统“双轨”制进行业务,势必会给医护人员带来额外的工作量。其次,专科电子病历的管理,会涉及病历的质控、电子病历归档以及医护工作量的相关统计问题,需要较高的集成度来克服管理问题,比如利用统一的医院BI来完成病历质控数据的监控和使用率的统计。

关于专科电子病历的应用范围也会带来一些问题,比如专科电子病历只应用于门诊时,当医生在病房中想查看或使用门诊专科电子病历就会有所不便。另外,由于应用范围不全面,门诊和住院病历中数据的颗粒度不同,给医护人员追溯患者或病种科研也会带来影响。

参考文献

[1] 张国伟.医院专科电子病历系统建设[J].信息与电脑,2015(19):128-130.

[2] 刘保真,刘志国.电子病历的发展现状和发展趋势[J].医疗卫生装备,2014, 35(6):105-108.

[3] 季国忠,张鑫.新形势下电子病历的发展趋势[J].江苏卫生事业管理,2016, 27(6):1-2,9.

[4] 王中显,王冬花,刘艳,等.电子病历模板中契合医生工作流程的管理经验[J].中国数字医学,2020,15(3):131,135-136.

[5] 姜平,王筱慧,俞磊.结构化电子病历与病历质量控制[J].中国病案,2012, 13(1):27-28.

[6] 陈建辉.基于Word编辑器的电子病历系统的设计与实现[J].莆田学院学报,2014(2):56-60.

[7] 薛万国,李包罗.临床信息系统与电子病历[J].中国护理管理,2009,9(2):77-80.

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关键词:
电子病历,专科病历,集成方式,编辑器

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