糖尿病都要强化治疗吗？JAMA研究提示这类人不需要

1993年6月，国际卫生协会（NIH）发表了一项为期十年的“糖尿病控制与并发症试验（DCCT）”临床研究报告。研究首次明确的证实了对于胰岛素依赖型糖尿病病人，强化胰岛素治疗，使血糖控制到接近正常水平能使糖尿病神经病变、糖尿病肾病及严重的糖尿病视网膜病变减少约50%左右，并减慢糖尿病的进程。自此开启了糖尿病强化治疗的新时代。即使研究也提示，糖尿病强化治疗的获益是以严重低血糖发生概率超过3倍、平均体重增加约4.6kg为代价实现的。

近年来，随着糖尿病研究的深入，糖尿病强化治疗理念有所改变。治疗目标由控糖向在不增加低血糖风险的前提下，充分降低糖尿病并发症发生率，延长患者生命，提高生存质量过渡。所以对于有较高低血糖风险的老年糖尿病患者，多部指南开始建议，当老年糖尿病患者因低血糖到急诊科就诊或住院后，应及时考虑降糖药物的去强化治疗，但是临床实际操作中却仍有很大的偏差。

严重低血糖事件发生后，降糖药物去强化治疗的发生率到底有多少？影响上述发生率的因素有哪些？

2021年11月2日，权威学术期刊《美国医学会杂志》分册JAMA NETWORK OPEN（JCR2019，IF5.032）发表的一项老年糖尿病患者因低血糖到急诊科就诊和/或住院后，磺酰脲类药物和胰岛素去强化治疗的回顾性队列研究，对上述问题进行了回答。

注：该研究中将糖尿病「去强化」治疗定义为：(1) 减少磺酰脲类药物剂量；(2)从长效磺酰脲类药物(格列吡嗪)变为短效磺酰脲类药物；(3)磺酰脲类药物停用；(4)基于药师建议在基线时至少停用一种胰岛素。

这项回顾性队列研究包括2007年1月1日至2017年12月31日期间，全美国范围内65岁及以上至少有1次低血糖相关急诊就诊或住院的美国参保人员20%的随机样本。其基线药物治疗为磺酰脲类、胰岛素或两者兼有。数据分析时间为2020年8月1日至2021年8月1日。

结果显示，在平均年龄为76.6岁的76278例老年糖尿病患者中，因低血糖急诊就诊或住院的事件，仅服用磺酰脲类药物的患者共发生32074次（30.2%），仅服用胰岛素的患者共发生60350次（56.8%），同时服用磺酰脲类药物和胰岛素的患者共发生13869次（13.0%）。

在低血糖事件发生后，接受磺酰脲类和胰岛素治疗的个体中，去强化治疗率最高（6677次[48.1%]），其次是仅接受磺酰脲类治疗的个体（14192次[44.2%]）和仅接受胰岛素治疗的个体（14 495次[24.0%]）。

2007年至2017年间，去强化治疗率有所上升（仅磺酰脲类治疗组：从41.4%上升至49.7%，P<0.001；仅胰岛素治疗组：从21.3%升到25.9%，P<0.001；磺酰脲类和胰岛素治疗组：从45.9%升到49.6%，P=0.005）。 

研究中有11.5%的医疗保险队列患者因低血糖在入院后100天内死亡。这一发现与现有证据相一致，表明严重低血糖和全因死亡率之间存在关联，并强调了在该人群中避免低血糖的重要性。

虽然2007~2017年的十年间，糖尿病去强化治疗的地位慢慢得到了提升，但是因低血糖急诊就诊和/或住院的老年患者，在100天内磺酰脲类降糖药和胰岛素去强化治疗比例仍不足50%，总体去强化治疗率较低。需要医院关注的严重低血糖反复发作的个体或75岁以上的个体中，去强化治疗的几率也没有明显增加。这表明尽管指南建议低血糖风险较高的老年糖尿病患者停用降糖药，但在真实世界中却没有得到实践。

此外研究发现，无论基线治疗方案如何，具有较高脆弱指标、慢性肾病、跌倒史和抑郁症都明显与更频繁的去强化治疗相关。脑血管疾病和缺血性心脏病也有类似的发现。所有这些共病都与严重低血糖的显著高风险相关，这表明医疗保健专业人员可以识别低血糖高风险临床表型并对其采取干预和治疗。

值得注意的是，接受血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂以及他汀类药物的患者，接受去强化治疗的可能性较低，这表明接受更积极管理的糖尿病并发症患者不太可能进行去强化治疗。且与磺酰脲类去强化治疗相比，胰岛素去强化治疗发生率较低。

综上，关于降糖药循证医学证据推荐和当前实践之间存在差距。在真实世界中，需要做出更大努力来识别低血糖复发的高风险个体，并鼓励对因低血糖住院的患者进行适当的去强化治疗，以降低低血糖相关的发病率和死亡率。

参考资料

【1】 Alexopoulos A, Kahkoska AR, Pate V, et al. Deintensification of Treatment With Sulfonylurea and Insulin After Severe Hypoglycemia Among Older Adults With Diabetes. JAMA Netw Open. 2021;4(11):e2132215. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.32215

【2】 Albers J W ,  Herman W H ,  Pop-Busui R , et al. Effect of Prior Intensive Insulin Treatment During the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) on Peripheral Neuropathy in Type 1 Diabetes During the Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) Study[J]. Diabetes Care, 2010, 33(5):1090-1096.

【3】 http://www.360doc.com/content/14/0127/10/140174_348267535.shtml

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