医院病案数字化转型与应用实践

2021
11/10

+
分享
评论
袁靖、卜天、秦晓蕾、 崔萌、赵韡 / 中国数字医学
A-
A+

 医院在我国医疗体制深化改革的背景下迎来了新的发展机遇和挑战,同时也面临着更为严峻的新问题,医院病案管理的痛点和难点也更为明显,如何利用信息化技术提升现代医院病案管理效率和管理水平是亟待思考和解决的问题。本研究对新形势下医院病案的数字化转型提出了可行的解决方案,并总结了应用实践的效果。

1 传统病案管理的痛点及难点

随着医疗卫生体制改革的不断深化,发展信息化成为各医院的关键环节和重要抓手,医疗信息化相关的着眼点主要集中在以电子病历为核心的临床信息化系统建设,以控费为目的的医保控费系统建设,以“互联网+医疗”为重点的医疗信息化服务改进以及以医联体为载体的区域卫生信息化建设等方面。

在新形势下,从信息化到智能化的升级,是病案工作模式转变的必由之路,传统病案管理工作带来的诸多问题,包括服务水平低、工作效率低、医疗质量差、内部管理僵化等不足,促使病案管理模式向数字化转型。

1.1 病案存储压力与借阅浏览压力不断增加 在传统的纸质病案存储模式下,库存成本、检索成本和人工成本压力逐渐增加,在病案收集、整理、封存、归档、借阅、传票方面都需要依托信息化支撑解决。

1.2 病案供应管理与为患者服务的能力不适应服务需求 为患者复印病案等候时间久、申请流程复杂、受限于院内复印病案,过程过于繁琐,因此,病案的线上线下供应能力亟待提升。

1.3 患者维权意识加强为督查病案带来紧迫感 医疗损害责任纠纷案件逐步增加,从2017—2020年,法院受理的医疗损害责任纠纷案件数量增长了近1倍,其中90%与病案质量缺陷直接相关。1.4 医改的纵深发展使数据质量保障和病案质量水平要求不断提升 随着三级公立医院绩效考核、单病种上报、DRGs付费改革等举措的实施,对于病案编目的质量、效率要求大幅上升。

2 智能病案的数字化转型

随着医疗机构信息化程度的提升和管理人员信息化思维的建立,在面对上述问题时,医疗机构普遍意识到要利用信息化、智能化手段提升病案室的工作质量与效率,实现病案室的数字化转型成为必然。

病案数字化转型需要解决信息化基础工作问题后再逐步实现。首先是完善标准及集成工作,即要保证患者在就医过程中产生的文字、图表、影像等内容必须符合标准化诊疗术语,以存入标准化数据库。其次是完善业务闭环工作,即将计算机辅助与病案质控环节进行有效整合,将“智慧质控”作为整体质控的辅助/前置环节,以提升整体工作效率,最终实现全病历质控的覆盖。最后,在前序工作完成后,开展智能支持,采用自然语言处理(Natural Language Processing,NLP)、推理机、机器人流程自动化(Robotic Process Automation,RPA)等技术,实现病历描述内容的识别,利用临床决策支持系统(Clinical Decision Support System,CDSS)等方式实现对书写过程、环节质控、终末质控的监控。

我院在数字化转型过程中心首先结合ICD标准、院内标准,应用平台标注和内部语义积累、自然语言处理等技术,构建了包含7万余项心血管领域词条的医疗术语集,其中覆盖疾病、手术、临床表现、检查、检验、药品、限定词共7大类型临床术语。充分利用信息化优势,对业务信息系统进行智能闭环管理,数据核查监控升级,强化业务流程质控环节,准确识别患者身份,规范业务流程管控。依托信息化智能技术,采用NLP、推理机、RPA等技术,将“智慧质控”作为整体质控的辅助和前置环节,提升工作效率,最终完成电子病历质控的全覆盖,持续提升病历书写和病案管理的智能化水平。

3 病案智能管理的解决方案

3.1 全病历无纸化与优化

病案库房管理 智能病案管理将病历无纸化重新定义,以数字化和无纸化为基础,完成电子病历、电子医嘱、护理记录、体温单、外周检验检查报告、知情同意书等医疗文书的电子化和无纸化处理,基于对象存储技术面向临床进行病历资料的电子化归档管理,融合病案示踪和病案质控,完成病案信息资源的电子化存储,实现病历浏览检索网络化,为医院管理者提供翔实、准确、及时的病案数据基础。

3.2 依托自动纠错和自我识别实现病历内涵质控

 利用大数据与知识库结合,升级智能电子病历系统,构建全病历内涵质控平台,从环节质控到终末质控,贯穿自动纠错、自主识别、自我分析能力,辅助病历书写,实时进行智能提示,实现质控规则核查、漏诊智能纠错、重点问题校验、完整性检查等。通过全病历内涵质控,针对首页66项高危漏报操作及手术名称,构建智能6维度辅助服务,涵盖手术、操作等漏填智能提示1 492项,日均提示20 000次,深化应用组合拳模式,全面提升病案首页正确率,充分利用信息化手段与管理制度相结合,持续优化病案管理流程,病案传票修改率从30%提升至93%。

3.3 融合临床路径和付费模式改革构建病案知识平台 

随着三级公立医院绩效考核、单病种上报、DRGs付费改革等举措的实施,对于病案质量提出了更高的要求。信息化已逐渐成为临床和运营最重要的生产力,充分应用现代管理手段实现医院资源的最优化配置和利用。升级智能病案知识库架构,以保障医疗质量,提高服务水平,融合智能临床路径,单病种付费模式改革,实现医疗流程标准化和关键环节智能管理,提升医保及单病种知识全方位监控,基于患者基本信息、诊断、体征、检验检查、病历、手术、费用、临床路径等信息,完成了内部、外部知识的统一管理工作。已维护在用临床知识1 733条。

3.4 利用数据治理实现自动病案数据上报 

基于全结构化的电子病历和持续数据治理管理,实现病案数据的精准采集和自动上报。与传统病案上报工作相对比,智能病案的自动化数据提取,代替了人工检索,减少了重复手工上报,实现了自动上报数据的集中管理,保证了上报数据的时效性和准确性。同时,实施数据库审计记录制度,操作流程合理合规,便于追溯与备份。

3.5 整合AI技术以辅助智能化精准编码 

为解决病案编目人员的经验和技术参差不齐的问题,以人工智能为技术手段,整合智能编目技术,赋能病案管理人员达到更高同质化水平,辅助编码人员自动精准编目,提高工作效率,降低人为差错,满足临床高质量的病案编目要求和适应医院高速发展的需要。通过自主研发智能编码辅助服务平台,见图2,推进计算机辅助编码系统新模式的落地应用,主要诊断编码与高级编码员一致率达97.1%,成功辅助编码员提升主诊编码质量约2.0%,其他诊断编码辅助服务预计提升编码质量约1.6%。

3.6 增强“互联网+”患者服务,优化病案复印流程 

在医院实行电子病历及电子签名认证的基础上,通过建立病案自助打印服务平台,实现患者自助打印医疗文书和电子病历。面向患者服务,优化病案自助打印流程,改善用户操作体验,有效缓解病案服务的压力,节省患者等候时间。同时,在掌上阜外App和微信,通过扫描二维码线上填写病案复印申请,完成在线缴费。病案室在线审核后,直接将病案邮递到患者家中,见图3。通过改造,患者不再受限于仅能在院内复印病历,可随时随地申请病历复印,减少了往返奔波,并且减少了业务办理过程中的反复排队等候环节。经数据统计,线上申请至邮递到家流程,每个患者平均节省45 min。截至目前,已服务患者4.3万人次,邮递病历7.5万份,线上总量占84%。

4 挑战与展望

随着人工智能技术的快速发展,技术结合业务持续进行智慧病案管理能力提升。充分借助AI技术从电子病历中通过语义分析的技术直接提取出关键主题信息,再利用深度学习将主题信息进行分析对应到出院诊断,医生对诊断分析结果进行复核,对应到病历质控和病历编码,从而提升整体病案的准确性,并反向监管编码与病案首页数据质量。以智能化为引领,建立医疗综合监管体系,加强病案质量管理与评估。依托临床数据中心,使用机器学习、语义理解等技术,实现了全流程智能病案监督,对临床行为进行实时监管、动态评估、自动报告,提高了防范各类医疗风险的能力。

参考文献

[1] 舒婷,俞汝龙.医院电子病历需求分析[J].中国数字医学,2009,4(2):5-7.

[2] 叶全富,舒婷.基于电子病历系统的医疗质量评价现状与趋势探讨[J].中华医院管理,2018,34(7):560-563.

[3] 郭默宁,郑建鹏.北京市30家三级医疗机构门诊病案首页上报及时性和准确性分析[J].中国病案,2021(3):39-41.

[4] 郭默宁,王文凤.北京市医院管理中心对市属医院住院病案首页质量的考核[J].中国病案,2019,20(7):8-10.

[5] 李丽娟,龚四堂.基于医院临床数据中心的住院病历无纸化建设实践[J].中国数字医学,2017,12(5):71-73.

[6] 黄建隆,郭胜杰.基于人工智能的病历质控系统研究[J].中国数字医学,2018,13(10):42-43.

[7] 陈彩霞,方宝珍.临床医师国际疾病分类智能编码系统的研发[J].中国病案,2011,12(7):36-37.

本文转载自其他网站,不代表健康界观点和立场。如有内容和图片的著作权异议,请及时联系我们(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
电子病历

人点赞

收藏

人收藏

打赏

打赏

我有话说

0条评论

0/500

评论字数超出限制

表情
评论

为你推荐

相关文章

推荐课程


社群

精彩视频

您的申请提交成功

确定 取消
剩余5
×

打赏作者

认可我就打赏我~

1元 5元 10元 20元 50元 其它

打赏

打赏作者

认可我就打赏我~

×
打赏

扫描二维码

立即打赏给Ta吧!

温馨提示:仅支持微信支付!