以电子病历为核心的智慧医疗建设关键点实践探讨

2021
11/08

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计虹、左锐 、朱声荣 / 《中国数字医学》杂志
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通过以电子病历为核心的智慧医疗建设,关注电子病历建设的关键点,以集成化、智能化、闭环管理、无纸化为主要目标,利用信息化技术,提升对百姓就医的服务效率,提高整体医疗质量,减少医疗差错,控制医疗成本,促进医院高质量的发展,为保障人民健康奠定坚实的医疗保障系统。

近年来,公立医院改革发展为持续改善基本医疗卫生服务公平性可及性,防控新冠肺炎等重大疫情,保障人民群众生命安全和身体健康发挥了重要作用。为全面推进健康中国建设,更好满足人民日益增长的医疗卫生服务需求,国务院办公厅于2021年6月印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》,信息技术作为强有力的发展支撑,推进电子病历、智慧服务、智慧管理“三位一体”的智慧医院建设和医院信息标准化建设有序进行。智慧医疗即以电子病历为核心的智慧临床信息化建设,成为医院信息化的重要组成部分,目前已纳入三级公立医院考核范围。从2018年起根据国家卫生健康委发布的《关于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法(试行)及评价标准(试行)的通知》,以电子病历系统功能应用水平评价作为医院智慧医疗的重要指导文件。医院大力推进医疗信息化工作成绩显著,从临床应用到智能辅助等诸多方面提升了医院信息化水平。随着新技术的深化应用,规划整体医院信息化建设,遵循规范化、集成化、智能化的良性循环,有序推进以电子病历为核心的临床信息化成为医院高质量发展的重要内容。

1 电子病历建设现状分析

电子病历系统应用水平分级评价4级(含)以上医疗机构从2016年的262所到2017年的344所,再到2018年734所[4],充分说明整体智慧医疗水平同比上升并向前发展。电子病历系统应用水平分级评价4级对集成化应用已提出了要求,电子病历系统应用水平分级评价5级建设在集成化建设、智能化建设上做出了进一步要求,电子病历系统应用水平分级评价6级在集成一体化、智能决策支持、闭环管理、可信数字签名无纸化等方面都做出了较为全面的要求。智慧医疗建设是以电子病历为核心,为临床医、护、技提供全面信息化支撑,是智慧医院建设的核心与基石,在智慧医院建设中起到首要作用。

2 电子病历建设关键点

以电子病历为核心的临床信息化涉及临床业务的全流程,通过电子化流程改造,优化和重塑临床业务,应重视与完善流程的闭环管理,并需在基于知识库的智能提醒中扩大应用,用以减少人为差错。同时,对数据质量的治理与利用是电子病历建设的最终使用落脚点。

2.1 深度集成化便捷医生工作台 

电子病历系统以医生站为核心建设,在医生站集成日程工作包括:医嘱(CPOE)、电子病历文书(EMR)、临床路径(CP)、查询各种检验检查报告、护理文书类等功能;跨科业务功能包括:会诊、院感上报、死亡上报、借床、病案借阅;还需提供智能辅助类:即结构化搜索、统一视图、知识库查询、决策支持等。需在同一个窗体便于医生完成日常、跨科及查询等的所有工作内容。信息化建设中需要异构系统做集成交换与调阅,比较常见的集成方式包括:嵌入式集成、跳转式集成、统一视图集成等多种方式[5]。做到同一界面展示,切换快速和便捷,将操作嵌入临床工作流,无需额外操作,诊疗活动绑定病历模板,诊疗工作系统做完整性校验,将应用、业务与数据完整地结合集成应用,不仅提高医生为患者服务的效率,同时减少重复录入带来的差错事故,提升医疗质量与效率。

2.2 大数据支持的智能临床决策辅助 

人工智能(Artificial Intelligence,AI)在医疗领域已有应用[6]。数据与机器学习、深度学习和挖掘技术深度结合,使AI应用进一步向纵深发展[7]。我院电子病历建设智能化体现的最大特点是立足本院大数据,同时引入循证医学标准,以双引擎驱动来提升临床决策辅助的准确性和适用性。一方面通过自然语言处理、机器学习等技术,对近10年来积累的3 000多万优质历史病历数据进行深度解析,找出具有本院特色的疾病诊疗路径,形成医院临床最佳实践库。同时,借助BMJ权威循证医学最佳实践库,建立标准化的诊疗指导原则及规范。与医院电子病历系统整合后,在医生诊疗过程中基于精准可靠的诊断推荐、治疗方案推荐、相似病历推荐以及临床预警提示等,帮助医生诊治效果,减少误诊漏诊率,提升为患者智能服务水平。

2.3 覆盖全链条临床闭环追溯管理 

以电子病历为核心的临床信息系统建设,实现了对诊疗过程的全覆盖,对流程环节做到全员追踪和流程追溯,应用闭环信息事后分析,改变了传统的医疗安全与质量控制模式。基于医院数据中心展现的实时闭环管理,将医疗安全和质量控制工作前置,使质控工作由治理向治理+预防的工作模式转变,其依托成熟的临床信息系统,能较好地支撑医疗安全质量管理工作。数字化闭环追溯管理覆盖10余项业务,含口服药闭环管理、静脉输液闭环管理、用血闭环管理、会诊闭环管理、手术麻醉闭环管理、消毒供应闭环管理、手术器械闭环管理、危急值闭环管理、检验检查闭环管理等。如门诊/住院检查、检验危急值的全程信息闭环管理,医技科室发出危急值后,通过PC+移动、医生+护士的双提醒保障,并进行智能锁屏,保证危急值处理的及时性,医生填写完处理意见后反馈至医技科室,若超过5 min医技科室未收到医生意见,系统智能提醒医技科室电话联系医生。基于危急值闭环管理原则,实时生成危急值报表,操作留痕,责任到人,全程可追溯,形成疑似危急值发送、提醒、反馈的闭环管理,确保危急值的实时接收,保障医疗诊治安全。

2.4 基于可信数字的全流程自动归档体系 

病案归档的建设是医院推进无纸化病案管理的重要基础,CA认证体系的建设保障病历的可靠性

。本院电子病历以CA认证体系为基础,充分利用集成平台与数据中心两大优势,借助集成平台的消息实时转发机制,集成平台接收各业务系统消息并转发给订阅系统,实现多源异构系统间的信息交互及多系统协同,将归档系统通过订阅集成平台的医嘱、检验检查报告等消息,辅助实现多种触发归档病案的自动归档,通过多策略保障消息机制的可靠性、稳定性进行归档系统全流程自动归档的架构设计。临床病历文书的完整性可根据数据中心对电子病历规范进行校验,在临床业务系统端进行自动完整性校验及提示,实现不同病案的归档自动化,修改后报告的归档可采取人工手动触发归档确保数据的准确性。建设无纸化病案归档基础体系,实现出院自动归档、晚归归档、修改归档3大流程,2次CA可信验证,4处未归档病历标记,三重已归档数据核对机制,保障归档数据的及时、完整、准确。基于归档病案的精细化管理流程。完成了出院首次归档、晚归归档和修改归档,覆盖所有医技科室以及小试验室的35类检验、检查报告。通过科室调研、多科室协调和系统优化,最终实现以医嘱、报告、业务系统与归档数据的3方审查。

2.5 加强数据治理驱动数据利用 

数据治理基于3大治理原则与4大数据质量考评维度,从事前严格控制到事中智能提醒,与事后综合分析,全流程提升数据质量[11]。既往病历质控多为全院通用一套文书模板,医生书写文书内容难以统一,临床应用难度较大,本院通过各科室自定义文书模板,实现文书模板专科化,按病种创建文书模板,且文书模板分类管理,按类别进行质控,病历质控实际落地使用,同时保障了文书内容标准统一。AI内涵质控涵盖9大质控类别,52种文书质控,通过非打断式病历书写提醒,在病历书写过程中实时提醒医生,实现患者病情变化、医师诊疗过程智能化质控。从数据采集到数据治理,再到数据利用,对医院数据进行全生命周期管理,以数据规范与数据整合为抓手,持续深化数据治理,提高数据质量,数据利用衍生决策支持与单病种数据上报。

3 成效与讨论

3.1 提升群众就医服务效率 基于集成平台和数据中心对业务系统进行全面整合和集成,在工作站同一个界面展现医生相关的日程工作、跨科操作以及智能提醒等功能,极大程度减少临床手工转抄工作,多次登录等系统集成有限的漏点。并通过数据中心提供病历书写的快速引入与插入,智能化的精准搜索定位,智能预警与预测,减少人工工作量与误差,大大提升了对患者的服务效率。据统计,程序、界面之间的切换与点击次数从之前的10多次,下降到目前直接系统界面的菜单切换,人均省时15 min,提高了为患者服务的效率。

3.2 减少临床差错事件发生 采用自然语言处理技术、神经网络、随机森林等机器学习算法,深入挖掘本院近10年来累积的大量优质历史病历数据,融合的循证医学知识库,形成临床双引擎驱动辅助临床决策支持,实时病历质控和综合分析预警,有效降低误诊率,减少医疗差错,提升临床诊疗水平及效率。截至目前,智能化应用后推荐诊断准确率最高已达91.7%,平均确诊时间缩短了0.98天,平均住院时长缩短了2.02天,降低了住院费用,提升了群众看病的满意度。

3.3 提升病历数据质量 建立了AI病历内涵质控平台,该平台可智能化学习高质量病历的书写规范,并形成病历内涵质控引擎,实现在病历书写端、环节质控端、终末质控端和病案归档前的自动化内涵质控,显著提高了病历质控的效率及病历书写质量,使医院数据质量从源头得到控制。增加了75个病案首页校验规则,数据完整性达100.0%,通过规范就诊原因字典,提升数据一致性到100.0%,回溯医技申请、报告,数据整合度提升到95.0%,梳理9大类重点业务闭环逻辑,及时性达到99.0%。上线后,病历质量提高了66.0%,病历修改率提高了77.0%。有效提升了医院整体医疗质量。

3.4 控制医疗成本支出 业务系统在可信数字认证体系下实现了病案无纸化自动归档,使病历文书无需打印。统计2021年1—5月的归档情况,自动归档量达194万多页,各类文书的自动归档率高,病历文书达93.4%,检验检查报告为90.6%,其中检验高达96.5%,医嘱单为99.5%。基于数据中心准确度核准,集成平台对归档完整性做校验,直接从业务系统进行自动归档,也减少病案人工核对的工作量,减少了纸张的浪费,节省了病案扫描系统的支出。病案无纸化自动归档减少纸质病案打印、病案封装、病案替换等人为操作可能的失误,极大提升病案准确性与完整性。提供在院外患者的线上病案复印申请功能,在节约成本的同时,有效提升为患者服务的质量。

4 结语

医院信息化建设从电子病历开始迈入临床信息化,历经了集成化改造,智能化提醒,闭环管理追溯,可信数字认证,直至无纸化的多个阶段。在智慧医疗建设中起到核心系统作用。以电子病历建设为主线,逐步迭代提升临床系统的集成化水平,扩展智能应用功能,加强闭环管理应用,提升数据质量治理。医院信息化离不开信息技术,更离不开各部门协同配合。利用信息技术作为辅助工具,合理规划、统筹实施,运用智能技术促使临床智慧化发展,减少医疗差错,提升群众就医体验,为医疗卫生机构整体高质量发展,为进一步提高医疗服务效率与诊治水平发挥作用。

参考文献

[1] 国务院办公厅.关于推动公立医院高质量发展的意见(国办发〔2021〕18号)[EB/OL].(2021-06-04)[2021-06-20].http://www.gov.cn/zhengce/content/2021-06/04/content_5615473.htm.

[2] 国务院办公厅.国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见(国办发〔2019〕4号)[EB/OL].(2019-01-30)[2021-06-20].http://www.gov.cn/zhengce/content/2019-01/30/content_5362266.htm.

[3] 国家卫生健康委办公厅.关于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法(试行)及评价标准(试行)的通知(国卫办医函〔2018〕1079号)[EB/OL].(2018-12-07)[2021-06-20].http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/201812/3cae6834a65d48e9bfd783f3c7d54745.shtml. 

[4] 舒婷,李红霞,徐帆.2018年度电子病历系统应用水平分级评价研究[J].中国数字医学,2019,14(11):6-9.

[5] 计虹,李维,贾末.基于大数据的医院集成平台协同与数据融合利用[J].中国卫生信息管理杂志,2017,14(4):525-529.

[6] 徐向东,梁艺琼,李辰,等.190例医疗健康人工智能应用案例分析[J].中国卫生信息管理杂志,2020,17(3):376-382.

[7] 金水高,张业武.大数据及相关技术在医疗卫生领域的应用大数据[J].首都公共卫生,2020,14(5):227-229.

[8] 陈武朝,张国林,英忠,等.常态下我国医院医疗质量管理面临问题与对策思考[J].中国医院管理,2019,39(1):37-39.

[9] 范向东,戈艺,张旭.信息化助力医疗质量管理[J].中国数字医学,2018,13(7): 76-78.

[10] 刘子国,梁付奎.基于信息集成平台的无纸化病案归档实践[J].中国档案,2021(2):42-43.

[11] TALEB L,SERHANI M A,BOUHADDIOUI C,et al.Big data quality framework:a holistic approach to continuous quality management[J].Journal of Big Data,2021,8(1):1812.

[12] TAO L Y,ZHANG C,ZENG L,et al.Accuracy and effects of Clinical DecisionSupportSystems integrated with BMJ best practice–aided diagnosis:interrupted time series study[J].JMIR Med Inform,2020,8(1):16912. 

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