愈见未来 肝动你我丨《医者·心路》,成长,只在一瞬间

2021
11/03

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北京肝胆相照基金会
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人生在世,大多数时间都用来彷徨,却常在一瞬间得以成长。让你成长的瞬间,是什么?一个复杂疑难的病例?一次精彩纷呈的讲座?又或者是,一档走心的医学栏目?

11月1日19:00,《医者·心路》第一期夺目绽放,得益于15家媒体的共同支持,创下了14万人次的观看记录,不仅带我们领略了我国慢乙肝防治指南抗病毒治疗适应证的发展历程,更见证了上海长海医院万谟彬教授、上海交通大学医学院附属第九人民医院许洁教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院辛海光教授的点滴岁月。

肝胆医院(标清)

我国慢乙肝防治指南

抗病毒治疗适应证变化的“前世今生”

2005年,第一部《慢乙肝防治指南》正式颁布,至2019年,指南已更新至第四版。

时代的进步,科技的发展,推动指南不断更新,其治疗重点,也几经更迭,从保肝治疗→病原学治疗→病原学治疗+保肝治疗→治疗适应证扩大。

为什么前面几版指南不提适应证扩大,而到2019版才体现扩大呢?

病原学角度:乙型肝炎是病毒性疾病,从病原学角度分析,有病毒就需要抗病毒治疗,这是解决问题的根本方法,而之前的指南未放宽抗病毒治疗适应证,究其根本,是医生手中的武器不够。

药物升级,抗病毒疗效得以保障:上世纪八十年代末,九十年代初,干扰素应用于临床,但疗效有限,此时强调病原学治疗,武器还不太足够。随着科技的进步,核苷(酸)类药物上市,乙型肝炎的治疗方法相对来讲更多样,药物的品种也更丰富,此时,病原学治疗的理念才得以真正确立。然而,早期上市的抗病毒药物,疗效有限,易产生耐药,为避免病毒基因突变,需要对抗病毒治疗的适应证把控的更严格一些。如今,恩替卡韦、替诺福韦、丙酚替诺福韦等强效低耐药的核苷(酸)类药物应用于临床,所以,抗病毒治疗的适应证得以放宽。药品可及性增加:恩替卡韦、替诺福韦、丙酚替诺福韦等一线药物进入医保,药价得以降低,再加上带量采购等政策的支持,患者用药负担大大减轻。

检验医学的发展:检验医学的发展,便于临床医生明确了解患者的HBV DNA水平,对于药物治疗的效果,临床医生也更有底气和把握。

乙肝病毒感染的危害:感染乙肝病毒后,虽然大多数患者进展缓慢,但却可能影响预后,部分患者可能进展为肝硬化、肝癌,这对患者的生活质量和生命都会产生影响,早期干预,可以使患者获益更大。

公共卫生层面:当前,我国慢性乙型肝炎的疾病负担依旧沉重,让更多的HBV感染者接受治疗,让大众了解乙肝可防可治,对于消除误区可作出正向引导,有助于2030年消除病毒性肝炎目标的实现。

2019版中国慢乙肝防治指南

治疗适应证扩大,精髓何在

检出病毒就要治疗:在之前的指南里,检出病毒,但病毒量未达到一定标准,不需要抗病毒治疗。比如e抗原阳性患者,病毒载量在20000IU/mL以上;e抗原阴性患者,病毒载量在2000IU/mL以上,考虑抗病毒治疗。

新版指南去除了病毒载量的下限,检出病毒后,结合ALT水平、家族史、年龄等情况综合考虑进行治疗。当然,这里强调的检测病毒的方法是经国际公认的方法。国际公认的方法目前检测下限可达20IU/mL,甚至更低,比如12IU/mL、10IU/mL。

检不出病毒也要治疗:表面抗原阳性,如果患者存在失代偿性肝硬化、肝癌病史,即使用敏感的方法检测HBV DNA呈阴性,也需要抗病毒治疗。这是因为,患者可能会出现乙肝病毒再激活,而在肝癌、肝硬化的治疗过程中,如果出现乙肝病毒再激活,会直接威胁患者生命。

ALT升高要治疗:在HBV DNA阳性的前提下,ALT超出正常值上限,需要治疗。

ALT正常也要治疗:如果患者存在影像学、组织学改变,需要治疗;如果患者影像学、组织学并未改变,但年龄大于30岁,有肝硬化、肝癌家族史,也需要治疗。

【抗病毒治疗原则:一个中心,两个基本点】

一个中心:最大限度地长期抑制HBV复制,对于部分适合条件的患者,应追求临床治愈。

两个基本点:药物强效低耐药;药价低,药品可及。

2019版慢乙肝防治指南

治疗适应证扩大,意义在哪?

早期干预,防止慢性乙型肝炎进展至肝硬化、肝癌阶段,挽救患者生命,改善患者生活质量。

控制好乙型肝炎,在公共卫生层面将对整个社会起到推动作用,有助于2030年消除病毒性肝炎目标的实现。

改善乙肝歧视,减轻患者心理负担,传递正确的诊疗声音。

治疗or观察?

临床往往需要考虑更多

首先需要让患者了解的是,抗病毒治疗启动的时机,应该是客观指标,而非症状表现。如果是一位HBV DNA阳性慢乙肝患者,转氨酶升高,排除引起转氨酶升高的其他原因后,就需要治疗;如果患者HBV DNA载量高,但肝功能正常,大三阳、年轻患者,可以密切观察。

其次,临床医生需要和患者多沟通,这不仅可以了解患者的日常作息、饮食习惯、家族史等,也可以提高患者依从性。

未来,指南向何处发展

未来,相信随着抗病毒药物不断更新,疗效逐步增强,慢乙肝患者治疗的适应证会继续扩大。在现阶段,需要分清,什么是真正的免疫耐受,什么是“假”的免疫耐受。

免疫耐受期:慢性HBV携带状态,又称HBeAg阳性慢性HBV感染。本期患者处于免疫耐受期,患者年龄较轻,HBV DNA定量水平(通常>2×10^7 IU/mL)较高,血清HBsAg(通常>1×10^4 IU/mL)较高、HBeAg阳性,但血清ALT和AST持续正常(1年内连续随访3次,每次至少间隔3个月),肝脏组织病理学检查无明显炎症坏死或纤维化。【金句总结:一大三高二正常,基本都是少年郎】

新冠疫情带给我们哪些启示与思考

传染病防治应遵循三个原则:控制传染源、切断传播途径、保护易感人群。对于乙肝而言,疫苗接种使传染源得以控制、易感人群得以保护,接下来,需要通过筛查,尽可能发现更多患者。

从目前的形势看,新冠肺炎可能与人类长期共存,在此种情况下,感染/肝病科医生要做到平战结合,二者兼顾。

困难带来阅历 阅历给人智慧

不忘初心 医者本色

进入感染/传染病领域

是危险的,也是幸运的

耐住寂寞、沉下心思、勤学苦研

做一个有温度、有决心、有希望的医者

在试炼的终点是花开万里

愿你以渺小启程,以伟大结束

《医者·心路》

期待与你共鉴成功沿途的美景

我们,下期再见。

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关键词:
医学栏目,慢乙肝防治指南,抗病毒治疗适应证

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