纪立农教授:降糖不是唯一目的,糖尿病管理历经了这三轮变革

2021
11/03

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刘雪丽 / 健康界
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CVOT驱动下糖尿病管理从“以降糖为中心”转向“以结局为导向”

严格的血糖控制是否能够减少糖尿病患者的心血管风险一直存在争议,2007年由尼森等发表在《新英格兰杂志》上的一项荟萃分析研究使得降糖治疗与心血管风险之间的关系变得更加复杂。该研究结果显示,罗格列酮治疗可能与患者心肌梗死和心血管死亡风险增加相关,一时引发轩然大波。尽管基于2013年发表的心血管结局试验(Cardiovascular Outcomes Trials, CVOT)——RECORD研究结果,美国食品药品监督管理局(FDA)取消了对罗格列酮的使用限制,但这场风波已然引发了降糖药物对心血管安全风险的广泛关注。

2021年10月28日,北京大学人民医院内分泌科主任纪立农教授在第32届长城心脏病学会议(GW-ICC)上围绕CVOT的进展,以及目前国际上权威性最高,由美国糖尿病协会(ADA)制定的糖尿病诊疗指南(以下简称ADA指南)变迁对糖尿病管理格局的改变进行了分析。

第一阶段:血糖达标驱动的糖尿病药物治疗

2009年ADA指南中治疗糖尿病的药物只有四种两类。第一类是已充分验证有降糖效果的药物,包括二甲双胍、磺脲类、胰岛素;第二类是降糖疗效验证不充分的药物,包括胰岛素增敏剂吡格列酮以及多种药物的联合应用等。

当时并无充足的数据用于支持推荐某类降糖药物,或某种联合用药对并发症的影响优于其他治疗。换言之,用来实现血糖目标的治疗对长期并发症的有益作用,似乎主要取决于血糖控制的水平,而不是治疗措施的任何其他特殊效能。

2010年也没有特别明显的改变,仍以血糖达标为驱动。

第二阶段:强调个体化血糖达标驱动的糖尿病药物治疗

2011年,2型糖尿病(T2DM)心血管实验结果表明,并非所有人都能从积极血糖控制中获益,因此,个体化治疗目标非常重要,可指导临床医生为特定患者选择基础糖基化血红蛋白(HbA1C)目标的因素。

指南中指出由于缺乏长期疗效比较试验,因此不能给出与二甲双胍联用的最佳药物推荐,应考虑特定药物对每个个体化患者的利弊。

第三阶段:降糖药物的CVOT研究证据推动糖尿病格局的变革

英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)、糖尿病和心血管病行动研究(ADVANCE)、美国退伍军人糖尿病研究(VADT)、控制糖尿病患者心血管风险行动(ACCORD)等多项研究,证实降低血糖除了消除高血糖症状、改善生活质量、预防急性并发症之外,主要是减少了微血管病变,所以要降低2型糖尿病患者的大血管病变,必须同时控制多种心血管疾病的危险因素才能实现。因此,糖尿病治疗的根本目的是延缓或减少慢性并发症、改善生活质量,而糖尿病特有的慢性并发症是微血管并发症,大血管病变不是糖尿病所特有。

在2015~2016年,各大研究机构相继发表胰升血糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RA)或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i),对3-MACE(3种心血管不良事件:心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中)有明显的改善作用。

2018~2021年,更多研究证实GLP-1RA和 SGLT2i在控制心血管危险因素的基础上,可以进一步降低心血管事件和延缓慢性肾脏疾病的进展,为改善2型糖尿病患者的预后提供了新的选择。

既往共识声明中,有效降糖及耐受性、安全性是选择降糖药物的主要因素。患者偏好、血糖目标、合并症、多重用药、不良反应和费用是额外需要考虑的重要因素。

纪立农教授表示,如果比较目前糖尿病的治疗格局和2009年的治疗格局,首先应该是体现在药物种类上,从只有4种药物到现在拥有丰富的种类;其次是治疗的推荐。目前的推荐都是基于大量研究所提供的临床证据,根据这些药物是否有保护心、肾的作用,来对特殊人群进行详细的推荐,这在ADA指南上得到了体现。

2019年ADA指南建议合并高风险指征或确诊动脉粥样硬化性心血管疾病等心肾疾病的2型糖尿病患者,在二甲双胍治疗的基础上优先选择GLP-1RA或SGLT-2i;

2020年ADA指南强调,对于合并高风险指征或确诊动脉粥样硬化性心血管疾病等心肾疾病的2型糖尿病患者,无论HbA1C水平如何,均建议优先选择有明确心血管获益的GLP-1RA或SGLT-2i作为降糖治疗方案的药物之一;

2021年ADA指南进一步指出,以上应用条件,无需考虑基线HbA1C,个体化HbA1C目标或二甲双胍的使用。

纪立农教授最后总结道,糖尿病指南第一轮革新是由大型、大量循证医学证据作为依据,治疗理念也从“强化降糖”到“降糖目标个体化”再到“强调多因素综合治疗”进行了演变。同时降糖药物的CVOT研究证据推动了糖尿病格局的变革,治疗理念得到不断的更新和发展,能使心血管和肾脏获益的药物地位得到了不断提升。目前CVOT还在不断进行中,更多循证医学证据将推动指南的完善与发展。

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关键词:
CVOT驱动,降糖药物,纪立农

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