刘建龙教授:从争议走向共识,迎接下腔静脉滤器“零”并发症时代

2021
11/01

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刘雪丽 / 健康界
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下腔静脉滤器的话题充满争议,滤器到底是天使还是魔鬼?

静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞症 (PE)。DVT是常见的血管外科疾病,抗凝治疗是首选治疗方法。但是单纯的抗凝治疗,可能会因为血栓持续存在于静脉内,导致血栓后综合症,严重影响患者的远期生活质量。

下腔静脉滤器(IVCF)通常用于预防那些存在抗凝禁忌,抗凝并发症患者的肺栓塞的发生,或者用于已行抗凝治疗仍然发生肺栓塞的患者。但是近年来下腔静脉滤器的话题充满争议,滤器到底是天使还是魔鬼?之所以有这样的疑问,是因为滤器本身自有的双面作用。不用滤器,患者可能会因为肺栓塞而死亡,使用滤器又会不可避免的带来许多严重的并发症,比如下腔静脉阻塞、下腔静脉穿孔、肠穿孔等等,所以到底用还是不用,是个不可回避的事实,如何解决这个问题?北京积水潭医院血管外科刘建龙教授在2021中国VTE防治大会上进行了分享。

置入下腔静脉滤器后死亡病例并没有减少

美国国家住院患者样本(NIS)数据库统计,2010-2014年,VTE相关的住院治疗比例每10万人口中有2111个,滤器置入数量是每10万人口中有40个,以此类推中国每年置入滤器的量应在50万左右,但实际中国每年放置滤器的数量不足10万。美国全国观察研究表明1/3CDT(行经导管接触性溶栓)放置了滤器,并没有减少死亡,反而增加了医疗支出和住院时间。

对此,刘建龙教授表示,诊断不明确,临床适应证使用不当可能是原因所在。《中华医学杂志》2018年发布的一项研究显示,在欧盟6个主要国家,症状性VTE发生例数>100万,34%患者表现为突发致死性PTE,59%患者直到死亡仍未确诊,只有7%患者在死亡前明确诊断。

《美国医学会杂志》(JAMA)2016年发表的一篇文章也指出,反对创伤患者中常规使用滤器,应找到某种特定类型受伤的人群,真正从滤器植入中获益。

找到真正需要植入下腔静脉滤器的患者

如何找到真正需要植入滤器的患者?刘建龙教授从两个方面进行了讲解。

第一,依据指南建议。国内外下腔静脉滤器相关指南、专家共识较多,但是业界公认的指南仍然比较稀缺。刘建龙教授指出,为了指导下腔静脉滤器的临床应用,2020年美国放射科协会发布了《临床实践指南:下腔静脉滤器在静脉血栓栓塞症患者治疗中的应用》(以下简称:指南)。该指南是根据美国国家医学科学院制定的可信赖临床实践指南标准,采用金标准指南法制定的第一个官方实践指南,是多学科联合制定,同时得到加拿大介入放射学会、心血管学会及欧洲介入放射学会的认可,美国血液学会也肯定了其价值,因此具有一定的参考价值。

1. 指南关于置入下腔静脉滤器的建议。(下腔静脉滤器置入人群的证据有限或属于共识建议)

●有抗凝治疗禁忌症的急性PE,根据各种临床危险因素考虑使用(证据有限)

●无PE且有抗凝治疗禁忌症的急性DVT,根据各种临床危险因素考虑使用(共识建议)

●正在进行抗凝的急性VTE(DVT、PE)患者,出现抗凝禁忌症,建议在有显著PE临床风险的情况下考虑使用(共识建议)

●正在接受高级别治疗(溶栓、取栓、血栓切除术等)的DVT或急性PE患者,建议根据基本原理考虑仅在选定的患者中使用(证据有限)

●接受下腔静脉滤器置入的患者,不推荐或反对任何特定的置入技术。(共识建议)

2. 指南关于不置入下腔静脉滤器的及建议。(不置入下腔静脉滤器的证据强度中等或属于共识建议)

●VTE(DVT、PE)接受长期抗凝且已完成急性期治疗的患者,出现抗凝禁忌症(极少例外)(共识建议)

●接受抗凝治疗的复发性VTE(DVT、PE)患者(极少例外)(共识建议)

●正在接受抗凝治疗的急性VTE(DVT、PE)患者(证据强度中等)

●无已知急性VTE的创伤患者,建议不要常规放置小腔静脉滤器作为主要VTE预防。(证据强度中等)

●正在进行大手术的无已知急性VTE的患者。(共识建议)

第二,除根据指南判断外,刘建龙教授指出,应在特定人群中广泛筛查,尽早发现,积极主动治疗,这对于DVT引起的不良后果具有重要意义。急诊DVT超前诊断技术首先采用VTE高危评分加动态监测D-二聚体标记物浓度,如果浓度升高则进行超声CT,MRI,或静脉造影。静脉造影是诊断DVT的金标准。

刘建龙教授表示,PE和DVT之间可能会存在时间差,在日常临床诊断过程中使用急性DVT超前诊断技术,尽可能及早找到真正需要做滤器植入的人群,反对创伤患者中常规使用滤器,真正从滤器植入中获益。

下腔静脉滤器的管理与回收

找到真正需要做滤器植入的人群后,还应量化评分精确掌握滤器植入与回收时机,具体的评分标准见下图。

对于下腔静脉滤器的管理与回收指南中也首次提出了建议。

下腔静脉滤器管理

●对于下腔静脉滤器相关并发症。因留置下腔静脉滤器导致并发症的患者,建议在权衡滤器与操作相关的风险以及滤器去除可减轻并发症的可能性后,再考虑移除滤器。

●结构化随访,对于使用下腔静脉滤器的患者,建议采用结构化的随风流程,从而提高回收率、监测并发症。

●无抗凝指征的滤器留置。鉴于证据不足,专家组倾向于基于VTE相关指征进行适当的抗凝治疗,而不是置入下腔静脉滤器。

下腔静脉滤器回收

●留置可回收/可转换下腔静脉滤器患者,若其PE风险已经减轻或不再存在PE风险,建议常规回收/转化滤器,除非风险大于受益

●对于永久性下腔静脉滤器留置患者,若其PE风险已经减轻或不再存在PE风险,建议不要常规回收滤器

●对于计划回收下腔静脉滤器的患者,除非在特定情况下,否则不建议对滤器进行常规术前成像和实验室检查。

●使用标准圈套技术无法回收滤器的患者中,建议再重新评估风险和获益后,尝试使用先进技术取出滤器。

欧美指南是否能适用于中国的患者?刘建龙教授表示,指南适应证源于大概率的数据的证据,并不涵盖医学人文与经济,真实世界的个体化治疗要复杂多。中华医学会血管外科学组2019年发布了滤器应用指南,2020年放射介入学会也发布了第二版中会专家共识,做了简要的说明,但是详细的指南还需要进一步数据的支持。

抗凝能否达标是后序治疗的关键

溶栓、手术取栓、机械血栓清除术(PMT)及下腔静脉滤器(IVC)IVC置入术后均需要抗凝。滤器拦截血栓,在不影响血流抗凝后二期回收,如果滤器内血栓影响血流应及时清除。


最后,刘建龙教授表示下腔静脉滤器置入应制定完整计划,合理选择,严格管理,适时回收,使患者真正从滤器植入中获益。

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关键词:
下腔静脉滤器,VTE大会,下腔静脉滤器在静脉血栓栓塞

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