世界血栓日 | 张宗久教授：VTE防治体系建设卓有成效，四大问题亟待解决

据统计，全球有四分之一死因与血栓相关，前三位病死因也均与血栓有关。而静脉血栓栓塞症（VTE）是继心肌梗死和脑卒中之后的第三大常见的急性血管性疾病，具有高发病率、高死亡率、高漏诊率三大特点，其中肺栓塞是院内非预期死亡的首要原因，也是医疗事故最重要的原因，60%的VTE事件与住院相关。

目前，我国针对心肌梗塞、脑梗塞、创伤、新生儿、孕产妇分别设立了胸痛中心、卒中中心、创伤中心、危重新生儿救治中心、危重孕产妇救治中心五大中心，推动五大中心建设是各级医院需要关注的重要问题，专注血栓的血栓防治中心也日益受重视。

目前全球范围内已发起VTE预防行动倡议。2012年新西兰成立VTE预防指导工作组并出台相关政策文件；澳大利亚，2014年新南威尔士启动VTE预防项目。英国、法国、澳大利亚和新西兰已将VTE列为减轻国家疾病和经济负担行动的公共卫生优先事项。

在10月13日“世界血栓日”之际，清华大学医院管理研究院常务副院长张宗久在中国VTE防治大会上深入探讨了我国的静脉血栓栓塞症的防治体系建设。

张宗久教授表示，质量与安全是永恒话题，跌倒、误吸、褥疮、感染、院内走失、血栓等都是其重要的影响因素。医院内VTE预防与管理更是涉及医院管理、医疗质量及患者安全等诸多方面，院内致死性肺栓塞的发生，已构成质量和安全的潜在风险，是临床医务人员、医院管理者面临的严峻问题。

• VTE被纳入医疗质量管理体系

面对我国VTE疾病负担逐年加重，国家卫生健康委2008年发文，将“预防术后静脉血栓形成”列为质量管理控制指标之一；2010年将围手术期深静脉血栓质量监控纳入了单病种管理；2011年将VTE的防治纳入三级综合医院医疗质量管理与控制目标；2020年，将VTE纳入三级医院评审标准；《2021年国家医疗质量安全改进目标》的第五个目标为“提高静脉血栓栓塞症规范预防率”，这是国家层面首次发布的医疗质量改进目标。该改进目标强调应采取VTE规范预防措施，根据VTE风险与出血风险评估情况，按照有关临床指南规范给予预防措施，包括药物预防、机械预防等。其核心策略包括VTE防治体系建设，VTE应急预案、会诊转诊机制、教育培训、质量监测与评价、持续改进。

虽然经过几年的整治，我国VTE诊治逐渐规范，肺栓塞病死率由8.5%下降到了3.9%，但是当前我国VTE预防仍严重不足，远低于国际水平。

张宗久教授表示究其原因主要有四点：第一，重视程度不够。对VTE风险认识不足，各临床科室防治观念不同导致大家对VTE的重视程度欠缺。第二，缺乏诊疗规范。主要表现在住院患者风险评估率低，缺乏医院内血栓临床防治路径；第三，管理制度待完善。主要体现在缺乏血栓疾病的质量控制，对血栓患者的管理的缺乏；第四，缺乏系统性。系统性的VTE预防规范、系统化的VTE风险等级记录、VTE预防相关的数据采集缺失。

• 全国VTE防治能力建设项目正式启动

为了应对上述问题，2018年5月7日，在国家卫健委医政医管局指导下，以王辰院士学术引领为首，多领域、多学科专家技术支撑，中日医院的牵头落实的全国VTE防治能力建设项目正式启动。其核心工作为规范标准、建设VTE防治中心、组织参访交流、组建区域联盟等。

全国VTE防治项目推进实施已取得阶段性成效。截至到目前，已有25个省级区域联盟，近1000余家医疗机构报名，总计224家单位完成认证，250位多学科专家现场评审。

张宗久教授指出，要实现以质量管理为重要抓手，推动我国整体VTE防治水平的提升，规范全院防治体系中评估、预防、诊断、治疗及质控等建设问题，就要强化质量管理，推动VTE防治体系建设，从中心建设、质控指标、角色职能三个方面做好VTE防治管理。

• VTE防治管理具体措施

（1）中心建设，从管理层面、专业层面、数据层面出发。

VTE防治管理主要包括四大质量控制层次：第一层级，国家级/省级VTE控制中心；第二层级院级VTE防治管理委员会及管理办公室的质量控制；第三层级科室VTE防治管理小组的质量控制；第四层级为个人质量控制。

●国家级/省级VTE控制中心由该领域学术水平较高的单位牵头，集合国内有影响力的专家组成国家VTE质控中心。其职能主要是制定VTE防治质量控制标准，进行质量检查、召开质量会议、评价检查结果，并设立各省VTE质控中心具体开展工作。

● 院级则定期组织全院性的VTE防治质量检查，分析、评价、反馈；针对质量缺陷，制定并落实改进措施。

● 科室层面，科主任的水平和能力决定了本科室VTE防治的质量水平，环节质量、终末质量是科室VTE防治质量控制的关键，除非同行专家评审，一般行政职能部门没有能力直接控制质量全过程。

●个人层面是VTE防治质量管理的最基本形式，成效取决于临床医护人员的独立决断、独立操作、独立实施诊疗能力。医护人员的职业素养、敬业精神、学识、技能和经验也同样重要。要做好个人质量控制，一靠岗位职责，二靠规章制度，三靠作风养成，这其中智能化的实时质量监控信息系统也是不可或缺的。

（2）质控指标监测。风险评估率，恰当预防率以及VTE事件发生率是VTE防治质量管理的三大核心指标，在建设VTE防治体系过程中应做好相关指标的监测工作。

（3）角色职能。强化质量管理，还要做好“五件事”，观念提升、诊断救治、强化预防、会诊转诊、教育培训。观念提升要多层面，多形式进行。政府、医院、医护、患者、社会都应参与进来，形式上文字教育与视频教育并举；诊断救治要做到及时规范；强化预防做好VTE预防“三剑客”即基础预防、机械预防、药物预防；会诊转诊要实现院内、院间互通联动。会诊可通过院内多学科联合会诊、远程会诊也可以现场会诊。

张宗久教授最后强调，教育培训非常有必要，要从多层面、多途径、聚焦内容、考核等方面强化规范诊疗与技能培训，并表示希望能早日实现强化质控能力建设，全面提升VTE预防水平。