中国结构周2021 | 群星璀璨,共话中国TAVR现状及展望

2021
10/14

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中国结构周组委会
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中国结构周2021在直播第二日设立“中国TAVR现状及展望”论坛,邀请国内结构性心脏病介入治疗领域的领军人物现身线上会议,立足当下,展望中国TAVR的未来发展。

近年来,经导管主动脉瓣置换术(TAVR)在我国经历了飞速发展;现如今,国产原创器械及中国术者经验在国际舞台上已经成为了极具影响力的重要力量。

本环节邀请中国医学科学院阜外医院吴永健教授、复旦大学附属中山医院周达新教授共同担任主持,同时邀请复旦大学附属中山医院葛均波院士、广东省人民医院罗建方教授、空军军医大学西京医院陶凌教授、浙江大学医学院附属第二医院王建安教授、四川大学华西医院陈茂教授、武汉亚心总医院苏晞教授担任讨论嘉宾,就TAVR治疗领域热点话题分享观点。

陈茂:TAVR治疗单纯主动脉瓣反流的现状及未来

AR的TAVR要有更严格的适应证

据陈茂教授介绍,源自China-DVD研究的数据显示中国住院患者中主动脉瓣反流(AR)发生率高达25.2%,是高于单纯主动脉瓣狭窄的,这一点与国外是明显不同的。根据超声形态学特征,AR可分为三型:I型AR瓣叶活动正常,但合并瓣叶结构改变,临床上最为常见;II型表现为瓣叶脱垂;III型为单纯的运动受限。值得注意的是,并非所有类型的AR均可以接受TAVR治疗。2020 ACC和2021 ESC瓣膜病管理指南均指出,对于无法接受外科治疗的单纯AR患者,解剖结构适合的患者可以考虑TAVR治疗。因此,对于AR患者来说,TAVR还不是主流治疗手段。

AR患者TAVR的效果不劣于外科手术

相比TAVR在单纯主动脉瓣狭窄患者中的成熟经验,对AR患者施行TAVR治疗面临了更高的手术难度。从病理和解剖方面来看,单纯AR患者钙化程度往往较轻,且更容易合并升主动脉扩张,这不仅仅增加了影像学评估的难度,也使得TAVR器械锚定更为困难,增加了术后残余反流的风险。新一代瓣膜设计的革新一定程度上解决了这些问题,2017年发表于《JACC》杂志的注册研究显示新一代瓣膜在单纯AR患者中带来了更好的手术效果。与外科手术相比,TAVR治疗院内死亡率并无明显升高,且带来了更低的急性肾损伤、肺部感染等并发症风险,但接受外科治疗的患者永久起搏器植入率明显较低,因此未来还需要更多随机对照研究对比TAVR和外科治疗在单纯AR患者中的效果。

主动锚定的新一代器械具有更好的表现

目前已经获批单纯AR适应证的TAVR器械包括JenaValve和J-Valve。数据显示,JenaValve在单纯AR患者中仍保持了较高的手术成功率和较低的残余反流率,并在去年获得了CE mark认证。国产原厂器械J-Valve的主动锚定设计使其在单纯AR患者中仍能表现出良好的手术效果,经股动脉入路的J-Valve器械目前处于研究阶段。

针对单纯AR患者TAVR治疗这一话题苏晞教授表示,AR患者与主动脉瓣狭窄患者从本质上来讲有很大不同。主动脉瓣狭窄可以看作结构改变,表现为主动脉瓣钙化、增厚、粘连;而单纯AR更偏向于是一种系统性病变,患者往往更容易合并瓣下结构、升主动脉等部位的改变,TAVR治疗在这两类患者中手术效果有很大不同。因此,在对单纯AR患者行TAVR治疗时,适应证把控要更为严格。

王建安:二叶式主动脉瓣狭窄TAVR的中国经验

TAVR在二叶瓣患者中同样表现优异

二叶式主动脉瓣(BAV)在中国总体人群中发病率约为1-2%,相比三叶瓣(TAV)患者,BAV更容易进展为主动脉瓣狭窄。近年来,我国学者在TAVR治疗BAV中积累了较多的临床经验,但尚无统一的科学定论。就目前的数据而言,使用一代瓣膜进行TAVR治疗时BAV和TAV患者短期临床结局并无差异,但BAV患者表现出更高的残余瓣周漏和瓣中瓣发生率。随后二代瓣膜的问世进一步优化了TAVR治疗在BAV患者中的手术效果,研究已经证实使用二代瓣膜的TAVR治疗在BAV和TAV患者中具有相似的手术效果和血流动力学改善情况。

但是,照搬国外经验是不可行的。我国BAV患者解剖学特征与国外存在差异。由我国学者牵头的研究纳入的BAV患者往往更多是0型BAV,且钙化程度更重,而国外术者在这方面则经验相对匮乏。使用国产器械Venus A和VenusA-Plus瓣膜的研究人群更符合我国现状,其结果显示TAVR治疗在BAV和TAV患者中全因死亡率、心血管死亡率和永久起搏器植入率无明显差别。

BAV-TAVR热点之一,是否要downsize

临床医师对BAV患者行TAVR治疗时的关注点之一在于是否要“downsize”。改良的杭州方案选择略小于瓣环尺寸的球囊进行一次预扩张,随后根据有无明显腰征决定是否需要downsize。来自浙江大学医学院附属第二医院的单中心数据对比了改良杭州方案与其它临床研究的手术效果,结果提示改良的杭州方案展现出较低的30天死亡、起搏器植入等不良事件发生率。未来这一领域还需要多中心随机对照研究进一步验证。

BAV-TAVR热点之二,脑保护装置是否必要

关于BAV患者接受TAVR治疗效果的另一项热点话题为脑损伤。相比TAV,BAV患者表现出更高的脑损伤风险,且BAV患者脑损伤分布具有“地理偏好性“,更常见于ACA/MCA处。目前临床上应用最多的脑保护装置为Sentinel,TriGuard和Embrella临床上也有应用。基于目前的数据,脑保护装置可明显降低显性卒中发生率,因此对于高危患者来说脑保护装置是有必要的,但对于隐形卒中的影响目前尚不明确。

BAV是近年来TAVR领域的热点话题,对于BAV患者需要格外注意哪些方面是临床医师所关注的,罗建方教授认为充分的影像学评估对于BAV患者来说显得尤为重要,单纯使用超声评价主动脉瓣长短轴参数是不够的,术前CT评估及参数策略可以为制定手术策略提供更多信息。吴永健教授也讲道,我们对于BAV患者接受TAVR治疗的认识在不断更新。BAV患者钙化程度更重,瓣膜释放和膨胀困难,早期阶段的探索显示downsize可以降低瓣中瓣风险,是切实可行的。随后从老一代杭州方案到改良的杭州方案,这是术者基于临床经验进行思考总结的体现。开展关于改良的杭州方案的随机对照研究有利于推动这一术式被国际认可的进展。

中国术者目前已经成为结构性心脏病介入治疗国际舞台上的中坚力量,中国结构周的影响力也从国内蔓延至国际。TAVR是目前结构性心脏病介入治疗领域积累最多经验、最为成熟的技术。中国结构周2021的第二日聚焦“中国TAVR现状及展望“这一话题,结合国内外经验立足当下,并对未来发展进行展望,不仅仅推动着我国TAVR技术的创新与发展,同时也将中国声音传向世界舞台。

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关键词:
中国结构周,中国TAVR现状,展望

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