首款与医改结合的医疗险 暗藏哪些未来趋势？

一直以来，基本医疗保障只有报销封顶，没有自费封顶。老百姓到医院看病，刨除基本医保和大病保险的报销，还要承担一定的自费。

这在一定程度上能规避「道德风险」。但由于基本医保和大病保险的报销额度有限，所以对于生大病、需要几十万甚至上百万医疗费用的家庭来说，仍然有因病致贫的可能。

2020年全国居民人均可支配收入32189元。根据蔲德罕见病中心2019年针对5801个罕见病患者的调研数据，80%的患者家庭年收入低于5万元，患者每年在疾病治疗上的花费已经达到80%。

医疗费用过高，就有可能因病致贫。

那么，有没有可能给患者设置医疗封顶线，从而真正减少患者的大病医疗负担呢？

近日，医改圣地三明的一系列做法，或许能给业内带来启发。

在医改圣地做商业保险

医保、医药、医疗「三医联动」，是三明医改路径和重要创新经验。

然而，作为医保补充层的商业医疗险，在过去一度很难发挥价值。来自中国社会科学院世界社保研究中心主任郑秉文统计的数据显示，2019年中国卫生筹资结构中，公共筹资达68%，个人自费占比达28%，商业保险仅占4%。

10月12日，三明市四部门共同指导的惠民保产品「三明普惠医联保」正式上线。作为社商结合的普惠医疗险产品，三明普惠医联保颇有亮点。

保费只要150元，累计保额高达331万元。值得一提的是，在三明市统筹区内住院医疗费用，免赔额仅5000元，超出部分可以百分百报销。也就意味着符合条件的住院医疗，患者自费封顶仅为5000元。

一款惠民保产品为什么能做到如此彻底的保障？在多个参与方看来，这背后得益于三明医改此前取得的卓越成绩。

三明市人民政府副市长程鹏鹰在发布会上介绍称，「普惠医联保的上线，是贯彻落实习近平总书记关于健全多层次社会保障体系重要指示的具体措施，也是充分发挥商业保险在多层次健康保障体系补充作用的有力体现，更是普惠型商业健康保险与三明基本医疗保险制度紧密衔接的有益尝试。」

泰康保险集团副总裁兼泰康在线CEO刘大为表示，「三明普惠医联保本身，就是三明医改真实效果的证明。没有三明医改的基础和扎实效果，没有三明医改后形成的良性环境，是不可能诞生这样的产品。」

作为全国医改排头兵，三明医改在过去取得了瞩目成就。

「药价下降、医务人员收入增加、医保扭亏为盈」的三赢结果是医改有效性的例证；今年年中，「大力推广三明医改经验」被写入《深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务》，再次体现了国家对三明医改的充分肯定和改革经验推广决心。

也正因如此，在三明推出惠民保险，更显意味深远——社商结合的普惠型城市补充险，将会给全国带来哪些创新启发？

启发1：打通社商结合的基础

从三明普惠医联保的阵容上，就能看出此次产品和三明医改结合的密切程度。据了解，该产品在三明银保监分局、三明市医疗保障局、三明市金融局、三明市民政局等单位共同指导下，由泰康在线、人保财、国寿财、长安保险等保司联合承保。

提供平台运营与技术支持的南方科宇集团是三明医改背后重要的运营和技术服务支持方，该公司在2015年成立的厦门医药交易中心，是联合限价采购「三明联盟」的唯一服务单位。

此次三明普惠医联保建设过程中，南方科宇作为技术平台，为商保和医保系统连接提供技术支持。这既是难点，也是关键点。

「保前提供数据分析服务，为产品保障范围设计与定价提供了有力支撑；保中提供技术支持，协助保司搭建全流程技术平台；保后协助保司搭建运营监测数据分析系统，为保司产品推广提供决策支持。」南方科宇集团常务副总裁伍德利在发布会上介绍称。

在保险人士看来，惠民保产品「低保额、高保障」虽然确实让利于民，但对于承保公司来说，面临较大的风险敞口。曾有业内人士对健康界直言：「医保局没有相应的数据支持，保司肯定会赔穿。」

近日，国务院办公厅发布的《「十四五」全民医疗保障规划》特别提出「按规定探索推进医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台信息共享」，其实就是在为社商合作类保险的结合提供基础的制度保障。

「通过平台和服务连接医保、商保，让商业保险真正发挥到补充医保的效果。」伍德利称。

2021年以来，越来越多的惠民保产品，开始提供社商合作的数据基础。泰康在线健康险事业部助理总经理李鹏介绍，不同于早期的惠民保，当前的项目普遍有医保局参与、有数据支持甚至有系统对接，「再结合较好的参保率，我相信今年一些产品的实际运行效果会更好。」

根据健康界统计，近期口碑教好的几款惠民保产品，都不乏专业技术平台的支持。为上海沪惠保提供技术支持的是上海大数据中心；为北京普惠健康保提供技术支持的包括中国银保信和医渡云。

启发2：与C-DRG相结合

在三明上线惠民保产品并不容易。更别提推出一款免赔额只有5000元，且对健康人群百分百报销的惠民保产品。

这意味着，健康参保人在三明公立医院普通部住院，按C-DRG收付费的医疗费用，最高只用自己承担5000元。显然大大降低了患者医疗负担。

过往惠民保保障责任往往集中在三个部分——医保内责任、（部分）医保外责任、特药责任。但这对于已经实现C-DRG付费的试点城市三明来说，并不适用。

2017年，三明市被列为「按疾病诊断相关分组（C-DRG）收付费改革」三个试点城市之一，成为全国范围内首个实现医保和患者与医院同时按病种定额结算的城市之一。

这和传统「按项目付费」有本质不同——不再按目录内、目录外的方式，简单叠加疾病治疗项目的费用，而是根据「疾病严重程度」、「治疗复杂程度」和「资源消耗成本成本」三个要素，对每组疾病设置对应价格，实现看病「一口价」收费。

C-DRG按疾病诊断相关分组收付费的方式，实现了很好的控费效果，在三明医改不断深入下，老百姓负担也得以大大减轻。根据三明市医保局局长徐志銮对媒体公布的数据，「2018年，三明市正式实施C—DRG打包收付费制度。2020年，全市按疾病诊断相关分组结算占比81.58%，节约医疗费用6970.69万元。」

从根本上缓解了看病难和看病贵问题，让不少商保人开始思考，三明的商保空间应该在哪？

答案可能还得从问题中找——医保付费方式的改革，牵动着商保改革同步。

这也就不难理解此次三明普惠健康保的保障责任为何不同以往地设置了统筹区内、统筹区外、门诊特病、特定药品四个保障责任，并破天荒地将住院免赔额降低到5000元。

说到三明普惠医联保的设计思路，泰康在线副总裁丁峻峰是这么描述的：考虑到三明医疗保障特点，重点解决三明地区内住院就医费用上限；对统筹区外就医、统筹区内门特就诊、统筹区内特药医疗负担适当补充；增加既往症带病投保保障，进一步降低特定既往症重症人群的医疗负担；逐步提高商保理赔服务的体验 。

启发3：药品目录分类管理

近日，国务院办公厅发布的《「十四五」全民医疗保障规划》特别提出要「厘清基本医疗保险责任边界，支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用。」

过去，出于风控考虑，商业健康险往往只保健康人，或者设定高赔付门槛，以求达到不赔付或少赔付的目的。

但无论是从国家大政方针还是商保自身可持续需求上看，这都是不合时宜的。因此，近年来，不少保险人士及专家纷纷呼吁，建立起商保目录管理工具，以更好覆盖基本医保难以支付的费用。

此前有业内人士对健康界指出，现有商保目录的设计方式往往比较粗糙，很少甚至根本没有管理。

反观医保目录，从2000年第一版《国家药品目录》发布开始，就将药品分为甲、乙、丙三类，对应不同报销标准。此后，在国家药品目录谈判、更新流程中，陆续引入卫生技术评估方法，并「建立动态调整机制」、「优先选择有充分证据证明其临床必需、安全有效、价格合理的品种」。

这一精益化管理方式，也正在被三明普惠医联保沿用。以其中《恶性肿瘤创新特药分级目录》为例，目录内特药分为A、B、C三个级别，分别对应70%、50%、30%的报销标准。

对此，李鹏解释道「我们希望通过保险支付手段引导合理用药，当医保药品能够达到治疗效果的时候，就选择医保内用药；当医保外药品药效更好的时候，老百姓也有能力支付得起。通过分级目录的设计，让临床价值高的药得到更大比例的报销。」

据了解，三明普惠医联保以临床急需和不可替代、一线治疗的高价值药物、其他价值药物作为药品遴选和分类标准，共涵盖医保外59种肿瘤特效药及33种罕见病药品。

后记：

从治混乱、堵浪费，到建章程、立制度，再到如今的治未病、大健康，迈向医改3.0的三明，正在构建健康保障体系，以健康为中心，希望老百姓不得病、少得病、迟得病。

根据三明市人民政府披露数据：9年来减少药品耗材支出124.10亿元，2020年全市人均医疗费用1678元，为全国平均水平的一半。全市人均预期寿命79.82岁，分别比全国、全省高2.52、1.12岁；2020年全市患者满意度居全省第2位。

早在今年上半年，笔者就曾向诸多业内人士请教过一个问题：大大降低了人民群众医疗负担的三明市还会有商保空间吗？有此疑惑，恰是由于三明医改成效显著——不得病、少得病、迟得病，老百姓还会有动力花钱买商业保险吗？

此次三明普惠医联保的出台，或许给这一问题带来了答案。

在社商结合过程中，做老百姓用得到、用得好的医疗险，为真正罹患大病的人群提供补充保障。同时，通过保险支付地位的建立，发挥起指挥棒和守门人作用，鼓励老百姓用有价值的医疗服务，过健康的生活。

作为一款医疗险产品，三明普惠医联保之于其他地区惠民保乃至商业医疗险产品而言，或将有重要的借鉴意义。