三医联动怎么动?综合治理终将回到医保自我审视阶段

2021
09/26

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码万祺(特约) / 健康界
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未来三医联动以医保内部治理、监督完善为主。打铁还需自身硬,医保这身硬本领,是基础,也是根本。

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三医联动像一台大马力发动机,搅了医保、医疗、医药浑噩不动的旧现象。最直接地体现是缴了一些药价、耗材价虚高的械。从历史规律看,三医联动也不是永久激动,终将回到相对浮动、平静的状态。打个比方,目前三医联动以搅动医疗、医药为主,未来三医联动以医保内部治理、监督完善为主。打铁还需自身硬,医保这身硬本领,是基础,也是根本。

从贪腐浪费看医保治理

欺诈骗保,从来不是理所应当的。医保治理中,从严从重打击欺诈骗保,是工作本分。

站在参与骗保的“内部人”角度想:参保人、医院医生都能从统筹基金吃拿卡要,为什么我不能?我不是有些便利么?如果我不参与,我掌握不了灰色生态里的话事语言。

医保是医院的什么“领导”?笔者观察:是买单、“兜底”的。医院尊称最大支付方为“领导”,是务实的金钱崇拜,这没有错。假如医院的信仰淡了,医保对医疗管束很弱,医保信仰安在?为做好医保治理工作:第一,鼓励参保患者自主发现、反馈举报线索。第二,利用大数据、区块链做好反欺诈工具,闭端就是弊端;第三,兼顾典型及非典型的欺诈骗保,从发生数量、金额上抓。

举例:国家鼓励商保机构等参与医保服务,也公开选拔一些商保机构参与各地医保“飞检”工作。在新阶段、新理念、新格局下,类似工作应汲取获得商保机构在内的社会力量做好专业建设。笔者发现一个现象:医保信息平台落地后,医保治理特别是打击欺诈骗保更加下沉做实,就像各环节设计了许多门禁,非请勿进、请君入瓮。平台是人做的,人是活动的,要防范人的负作用。

从倾斜支付看医保治理

笔者认为:信仰若要背书,必然来自实战。参保群众可能,甚至会“小病拖,大病扛”,医保、医疗怎么看?医保改革已明确提出了“健全重特大疾病医疗保险和救助制度”,这带来什么影响?

笔者认为面临的一些比较深刻的问题是:“小病”与“大病”分别对应的卫生费用筹资,孰高?现状及未来在基本制度、更多层次保障体系工具之间的筹资分工,如何?面对多元的支付方,医疗行为有何趋势?

举例:同样是虚假医疗,“小病拖”比“大病扛”的恶小些?医生接诊做一些过度医疗,恶小些?疾病进展控制得不乐观,就抱怨疾控,抱怨患者的生活方式?医保、医疗仍可找到很多心理安慰、解释的出口。健康管理承受的压力、质疑慢慢变大,它几乎要承担一切,供需两侧都还是务虚、理念的地方多,务实、变现的机会少。

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关键词:
三医联动,医保支付,医保治理,骗保,药耗价格改革

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