医保节余留用管理重磅出手,进一步巩固“国家集采”果实

2021
09/18

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何旭(特约) / 健康界
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国家组织药品集中带量采购,是解决长期以来药品价格居高不下、药品购销领域行为扭曲的重大措施,是构建合理的药品价格形成机制的基础性工作。

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随着国家集中采购政策的实施,目前国家集中带量采购已进行到了第六批,为了进一步推荐国家带量采购政策,不少地区推出了医保结余留用的相关文件,总的原则是鼓励多用国采中标品种,考核围绕报量完成比例、非中选采购占比、费用控制、集采产品流转、回款等指标进行,有的还规定了基础得分后才能有资格留用结余款。

事实上,关于医保结余留用政策,业界已酝酿多时。纵观近几年医药政策变化,不难看出一些端倪。“零差率”掐灭了医院从药品获利的渠道和动力,医保结余留用政策抑制了开高价药的苗头,增加医院执行国采用药的动力,医院科学合理用药的积极性进一步提高。

早在2019年,国务院办公厅印发《国家组织药品集中采购和使用试点方案》,其中在使用环节提出“建立医保经办机构与医疗机构间‘结余留用、合理超支分担’的激励和风险分担机制”。2020年6月国家医疗保障局、财政部又联合发文对集采药品医保资金结余留用的具体实施进行部署,要求在定点医疗机构的总额预算或总额控制指标中纳入国家集采药品,并对集采药品实施医保资金预算管理 ;根据考核指标,对定点医疗机构使用集采药品后带来的医保资金结余可以留用。该政策是“结余留用、合理超支分担”激励和风险分担机制的具体化、可操作化,同时也是落实中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》中“探索医疗服务与药品分开支付”的具体措施。

关于结余留用,政策出台意图是明确的,就是鼓励医院和医生在相同条件下更多使用集采药品。相比于非集采药品,集采药品价格更低,在预算资金给定的条件下,越多使用集采药品,结余就越多,从而可以留用的资金也越多。实际上,这个政策并不新鲜,也不突兀。“结余留用、合理超支分担”的激励机制一直都是医保支付方式改革的核心逻辑。从按服务项目付费走向总额预付、按病种付费、按人头付费等以预付制为主的复合付费方式,是我国医保支付方式改革的一条逻辑主线。

2011年人社部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》提出按照“结余奖励、超支分担”的原则实行弹性结算 ;2012年人社部、财政部、卫生部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》提出建立合理适度的“结余留用、超支分担”的激励约束机制 ;2016年国务院《关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》提出建立“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制。2017年国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》提出建立健全“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制。从这个角度,集采药品“结余留用、合理超支分担”政策是医保支付方式改革的逻辑延伸。

就目前而言,结余留用的激励机制在总额预算或总额控费中已经普遍展开。但由于我国是医药混业经营的,医疗机构同时也是药品的最大销售终端。因此,在总额预算中,已经将药品费用纳入到医保与协议定点医疗机构的总额中。而关于集采药品的结余留用政策实际上是将已经纳入定点医疗机构总额中的集采药品预算单独拿出来,从而将集采药品使用的激励机制更加明确化。

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关键词:
药品集采,带量采购,高值耗材,医保结余

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