清华医管论 | 分级诊疗制度背景下改善我国社区医疗服务模式探讨

2021
09/14

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宋琦 / 清华大学医院管理研究院硕士研究生
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只有社区医疗服务能力提高、社区医疗机构基层首诊的作用得到有效发挥,分级诊疗制度才能够有效推行。

【摘要】

改善我国社区医疗服务模式具有十分重要的意义。我国推行分级诊疗制度,社区已成为推行该制度的重要阵地,社区医疗在我国医疗卫生服务体系中扮演着重要的角色。只有社区医疗服务能力提高、社区医疗机构基层首诊的作用得到有效发挥,分级诊疗制度才能够有效推行。因此,本文通过分析我国社区医疗卫生服务诊疗人次以及存在的问题,讨论分级诊疗制度的政策背景下如何改善我国社区医疗服务模式。提出中国应该建立紧密型医疗联合体、全专融合的医生集团、全过程病人跟踪系统、首诊转诊管制制度、全科医生培养体系等建议。

【正文】

1.社区医疗服务和分级诊疗制度

1.1政策背景

“分级诊疗”是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级,不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗,逐步实现从全科到专业化的医疗过程[1]。分级诊疗制度是我国五项基本医疗卫生制度之首。党的十八届三中全会提出建立分级诊疗体系的总体要求。分级诊疗实践最早可追溯到2006年《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》发布,提出开展社区首诊制试点[2]。2013年《国务院办公厅关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》明确提出要明显提高基层医疗卫生机构门急诊量的比例[3]。“十三五”期间,分级诊疗制度建设整体上撬动了卫生健康组织整合、医保支付模式优化、医防融合、家庭医生签约等诸多体系的布局优化,成效显著。2015年国务院颁布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》,是为了合理配置医疗资源、引导优质资源下沉、引导患者选择社区医疗机构首诊、形成合理有序的就诊格局,皆在破解“看病难、看病贵”的问题[4]。2016原国家卫生计生委和国家中医药管理局确定并发布了31 个省(市)的分级诊疗试点名单。我国建立分级诊疗制度促进基本医疗服务可及性,解决患者“看病难、看病贵”的问题具有重要意义。

1.2分级诊疗制度和社区医疗之间的关系

随着新医改的推进,社区医疗服务中心首诊、双向转诊等分级措施的开展,社区已成为我国分级诊疗制度的重要阵地[5]。社区医疗服务模式的改善应该放在分级诊疗的政策背景下去讨论,因为它终归是要解决患者的首诊问题,而对分级诊疗制度的评估过程中,社区医疗服务起着关键作用。2016年国务院办公厅《关于印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》(国发办〔2016〕26号)指出,构建分级诊疗体系应从四个方面着手: 加快开展分级诊疗试点,扩大家庭医生签约服务,提升基层服务能力,完善配套政策。有实证研究显示,当社区医疗服务能力较高时,公立医院就诊率显著降低3.1%[6]。这意味着分级诊疗制度的有效实施,关键因素在于社区医疗服务模式的改善。鉴于此,分析我国现阶段社区医疗服务中存在的问题,以此提出改善我国社区医疗服务模式的观点,对我国推行分级诊疗制度具有借鉴意义。

2.我国社区卫生服务建设现状

2015年,基层医疗机构诊疗人次仅为43.4亿人次,占全国医疗卫生机构的56.4%,社区诊疗人次仅为5.6亿人次,占全国医疗卫生机构的7.3%;至2019年,基层医疗机构诊疗人次为45.3亿人次,占全国医疗卫生机构的52%,社区诊疗人次达6.9亿人次,占全国医疗卫生机构的7.9%。社区卫生服务中心医师日均担负诊疗人次五年内变化不大(详见表1),此外,2015—2019年我国社区卫生机构有所增加,床位数逐年增加(详见表2)。可见,基层医疗机构诊疗人次占全国医疗机构诊疗人次的百分比逐年下降,而社区卫生服务中心诊疗人次占全国医疗机构诊疗人次的百分比逐年增长,社区医疗卫生服务中心的医疗服务承载负担越来越重。

3.我国社区医疗服务模式存在的问题

3.1“分级诊疗”变为“分割医疗”

我国卫生资源配置呈“倒三角”分布,就诊病人流向不合理等问题是我国推进医药卫生体制改革过程中需要重点突破的方面。2009年医改以来,经过几十年的实践和探索,我国分级诊疗制度的推进并未形成一个相对系统的模式。上级医院的门诊供需关系仍然是需求大于供给,基层医院尽管在不断地采取措施,譬如上级医院到下级医院进行专家会诊,最终的结果却是加剧了上级医院对病人的虹吸效应,基层医院健康“守门人”的作用也没有发挥出来。这种“分割医疗”的现象,将“看病难、看病贵”的问题升级为“看病难在分级、看病贵在重复性浪费”等诸多问题上。

3.2整合型医疗服务模式缺失

中国医改的核心是构建以人为本的整合型服务模式,改变患者目前分级挂号、问诊、检查、建档的“分割医疗”做法[7]。目前,我国未形成系统跟踪患者、识别和连续服务患者,终身管理患者的整合型医疗服务模式。门诊医疗服务是整个医疗服务过程的前端环节,我国社区医疗从门诊接诊、上下级转诊到康复治疗再回到社区的诸多环节没有形成一个系统、完整、连续化的医疗服务闭环,逐渐淡化社区医院预防、健康促进、康复的作用,这与我们分级诊疗制度建立之时,希望社区医院发挥的功能是完全背离的。

3.3未形成连续一体化的病人管理模式

我国病人管理分散、缺乏连续的病人关照、无法形成全程的患者跟踪。上级医院和下级医院的上下联动、双向转诊制度即使打通,在执行层面由于涉及多个利益相关方,患者每换一家医院就诊就要做重复的各项检查,助长了“看病贵”的棘手问题,根源在于没有形成一体化的病人管理模式。在顶层设计方面,国家不断建立区域医疗中心、医学中心、专科能力建设等各专项设计,反而加剧了患者“走出去”的动力,如何让患者再回到社区,应该是我们在进行顶层设计的过程中也应该考虑的因素。此外,我国在全国范围内正在不断落实住院、门诊异地结算等各项政策,尽管这对异地就医是一项利好政策,在逐步实现医保的转移接续服务,但这对于我国解决医疗发展“可及性”问题起到了很小的作用,反而增加了异地就医的可能性。如何将医保和医疗联合起来,形成从医保的转移接续到医院的转移接续再到患者的转移接续,还存在很大的提升空间。

3.4首诊制度落实缺乏强制性

2019年12月份通过的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第三十条提到“国家推进基本医疗服务实行分级诊疗制度,引导非急诊患者首先到基层医疗卫生机构就诊,实行首诊负责制和转诊审核责任制”。从法律语言的角度我们可以看到,我国对于患者首诊、转诊的强制性非常弱,属于授权性规范,患者可以做也可以不做,所以在法律完善方面还有很大的改善空间。

3.5医学人才配置失衡导致首诊能力不足

我国医疗资源配置不均衡还体现在医学人才的分布方面。三级医院对于医学人才的虹吸作用越来越明显,绝大部分经过本科、硕士、博士训练的医学生毕业后不会选择到社区医院工作,而选择到社区医院、基层医院工作的毕业生,往往是本科学历,甚至是专科学历,我国社区医院医学人才的引进形成了恶性循环的局面。此外,我国对于社区医院医学生的准入门槛很低,无论是成为全科医生之前的培训、考核、评审还是成为全科医生之后的继续教育,我国的人才培养体系的建立尚不完善,从而导致首诊服务能力不足。

4.改善我国社区医疗服务模式的建议

4.1建立紧密型医疗联合体,形成以患者为中心的管理模式

下级医院开转诊单、邀请上级医院专家坐诊等办法是松散型医疗联合体所采取的措施,无法实现分级诊疗制度的有效实施,也不会达到优化医疗资源配置的目标。我国应该建立紧密型或半紧密型医疗联合体。具体来说,应该解决如何为社区医院、基层医院赋能的问题,使社区医院做到全科和专科的融合,不再是管理医生等医疗资源,而应该转变为管理患者、管理病种,资源的配置按照全生命周期进行健康促进,形成以患者为中心的健康管理模式。

4.2建立全专融合的医生集团,形成以优质医生资源为中心的病人响应机制

鼓励医生或者医生团体开办诊所,形成医生集团。在医生的专业能力得到提高的前提下,全科医生和专科医生联盟,形成医生集团,开办社区诊所,同时为保证诊所运行的效率,诊所的经营形式应该采取半私半公的产权结构,以全科医生为主体,既保证公平又保证效率。同时鼓励医生多点执业,使好医生的资源流动起来,好医生接诊的地方并非在门诊部,而是建立门诊病人响应机制,使医生能够做到外部服务顺畅,从而使好医生成为一种全社会的医疗资源而流动。

4.3建立全过程病人跟踪系统,形成以健康为中心的转移接续服务

我国应该通过信息化手段建立全过程病人跟踪系统,保证患者在中国看病是一个连续的服务。从患者的社区初诊、转诊、再到康复回到社区医院形成以患者为中心的转移接续服务。此外,还应该形成以健康为中心的医疗服务模式,应该做到从健康教育到疾病的预防再到疾病的治疗,建立全生命周期的健康促进活动,记录一个人完整的健康、疾病情况。

4.4健全首诊转诊管制制度,形成以分级诊疗为中心的保障制度

在社区医院人力资源队伍专业能力、社区医院全科、专科能力提高的前提下,我国应该效仿发达国家对患者首诊、转诊采取强制性的措施,从政策制定到法律约束都应该赋予分级诊疗制度,尤其是首诊制度更加强优势的地位。

4.5完善全科医生培养体系,形成以提升基层服务能力为中心的联动模式

发达国家在对于全科医生的培养方面,具有完整、系统、严森的培养体系。无论是成为全科医生之前的培训、考核、评审还是成为全科医生之后的继续教育,都具有十分严格的标准。因此我国应该提高全科医生的准入门槛。但这个过程应该配以提高社区医院医务人员待遇,重视社区医院人力资源队伍的建设,提高社区医院医生、护士的专业水平,建立系统、严格的全科医生培养体系,提高软实力,而不是将大部分的资金投入到医院扩建以及硬件设施中去。同时思考上级医院对下级医院提供技术指导使下级医院医疗技术能力提升的培养模式。

分级诊疗不是“分割医疗”,三医联动不是“联而不动”。我国医疗服务模式的优化有必要在分级诊疗制度背景下去讨论,而其中最重要的一个环节则是我国社区医院的医疗服务能力的提升,只有这样才有可能实现医疗资源的合理配置,实现病人全程的闭环管理。

参考文献

[1]何思长, 赵大仁, 张瑞华, 等. 我国分级诊疗的实施现状与思考[J]. 现代医院管理, 2015,13(02):20-22.

[2]国务院. 国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见[EB/OL]. [02.23]. http://www.gov.cn/zwgk/2006-02/23/content_208882.htm.

[3]国务院. 国务院办公厅关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见[EB/OL]. [02.10]. http://www.gov.cn/zhengce/content/2013-02/20/content_6109.htm.

[4]国务院. 国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见[EB/OL]. [09.11]. http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-09/11/content_10158.htm.

[5]杨燕绥. 强化医保战略性购买  从分级诊疗到整合型医护[N]. 第一财经日报, 2021-04-29.

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关键词:
分级诊疗,社区医疗,医疗服务模式

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