中国医院是否适用RBRVS绩效核算方案？使用时存在哪些误区？

原创 2021-09-03 18:30 杨建云（特约） / 健康界

中国和美国在实行RBRVS时有哪些不同？RBRVS原本适用环境是什么？使用不当存在哪些危害？

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美国针对医生付费问题，开发出了RBRVS（以资源为基础的相对价值比率）的付费管理方法，美国的Medicare、Medicaid据此向独立执业的医生或者医生集团支付医疗服务费。在美国还没有正式开始推广应用时，台湾长庚医院率先引进了这一方法，据说是从哈佛大学萧庆伦教授手稿阶段开始试点RBRVS，历时十几年在长庚医院引进成功。随后四川华西医院在一些台湾专家的帮助下，开始应用RBRVS，从而引领大陆的一大批医院开始应用RBRVS，解决医院的绩效管理问题。这一系列表面成功的案例背后实际情况如何，只有深入医院内部，才能真正了解真实情况。

在一次和三甲医院的领导分享绩效管理的观点时，我简单介绍了RBRVS应用方面的理解和方法论的时候，医院的一位副院长说他们应用RBRVS已经十多年了。我一听非常惭愧，感觉有一点班门弄斧的感觉。在随后的交流互动中，一位中层提到，他们有拿平均奖金的部门，依然申请增加人力，这个问题怎么解决。进一步了解到，原来他们的RBRVS其实是收入提成制，区别在于把收入总额提成变为了分不同项目提成。从效果而言，这种提成方式貌似比总额提成方式更精准了一点，其实也就是五十步笑百步而已。

同样的情况在台湾长庚医院也存在。台湾长庚医院是中国最早引入RBRVS的医院，在RBRVS还是手稿阶段就开始着手引进，时至现在，也没有改变收入提成制的本质。如图一所示，台湾长庚医院的医师费PF比例就是收入提成制，无论表现形式如何，都没有改变收入提成制的本质。

图 1台湾长庚医院医师费PF比例表

中美两国的医疗环境、医生执业承担责任都不一样，引入美国管理方法重点要得到神韵，抛弃不适应中国的外在形式。长庚医院只是把改头换面的收入提成制称为RBRVS，与美国原版的RBRVS内涵的管理机制，没有一点关系。中国大陆号称实施RBRVS的医院，实际情况可能同样如此。在中国只是引入了RBRVS这样的名词，并没有人真正去研究RBRVS实际运行机制。

一、原创的RBRVS的基本原理和适用环境

在美国RBRVS应用已经近三十年，相当成熟了，已经在国会立法通过成为医生与Medicare和Medicaid的正式结算工具。美国的RBRVS由美国医学会负责维护，国会每五年负责审核一遍。

1. RBRVS的RVU分值计算

RBRVS所采用的原理和方法工具很常见，比较成熟的研究人员都会用到。美国RBRVS应用对象是独立面对市场的医生或者医生集团，需要Medicare和Medicaid从哪几个方面补偿医生的成本问题。如图2所示，RBRVS的相对价值比率RVU由医生工作量（TW）、医生开业成本PE、医生的执业责任保险费构成，三项因素都需要分别乘以一个调节因素GAFｗ、GAFｐ、GAFi。在美国由于地区差异，划分为100多个地区，每一个地区的调节因素的值都不同。在美国每一医疗行为的RVU中医生工作量（TW）、医生开业成本PE、医生的执业责任保险费是相同的，但是由于存在地区调节因素，对同一个项目的RVU在不同地区分值不同，价值也不同。我们可以很清晰地看到，美国医生作为一个独立的市场主体被看待，医生承担市场主体的风险，也获得了市场主体的报酬。RBRVS在美国本质上就是一个服务行为计价工具，标定医生每一个诊疗行为的价值，没有比例，100%价值都归医生。