如何优化耐药结核病的医疗保障水平？国家医保局回应

国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第四次会议

第0301号（医疗体育类029号）提案答复的函

医保函〔2021〕75号

史可委员：

您提出的《关于优化耐药结核病医疗保障待遇的提案》收悉，经商国家卫生健康委，现答复如下：

国家高度重视包括结核病在内传染病防治，积极推进结核病防治规划实施，将耐药结核作为防治重点，纳入公共卫生预防保障项目。按照《社会保险法》及有关规定，基本医疗保险不支付属于公共卫生项目支付的费用。实践中，为提高参保结核病人基本医疗保障水平，对结核病患者治疗中公共卫生项目不予支付的医疗费用，基本医疗保险也按规定给予支付。经基本医疗保险支付后，个人医疗费用负担较重影响基本生活的结核病患者，还可以申请获得医疗救助。目前，职工医保、居民医保政策范围内住院费用的报销比例分别达到80%和70%左右，最高支付限额分别达到当地职工年平均工资和居民人均可支配收入的６倍左右。低保对象、特困人员等困难群众年度救助限额内政策范围内住院费用救助比例达到70%左右，年度救助限额普遍达到3-5万元。

一、加大结核病患者救治救助

脱贫攻坚期，各地医保部门统筹实施基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，对纳入农村建档立卡贫困人口范围的结核病患者实施资助参保、大病保险倾斜支付、医疗救助托底保障等综合保障措施。截至2020年底，包括贫困结核病患者在内农村贫困人口住院和门诊慢特病费用经三重制度综合保障后，实际报销比例达到80%左右，有效防范了因病致贫返贫风险。此外，医保部门协同卫生健康部门实施贫困人口大病专项救治，2019年已将耐多药结核病纳入专项救治病种，对符合条件的贫困结核病患者实施综合救治保障。鼓励各地探索统筹加强重大公共卫生项目、基本公共卫生项目、基本医疗保障制度、社会救助制度等衔接，积极加大地方投入，统筹提高各项保障资金使用效率，切实减轻结核病患者费用负担。

2021年以来，为进一步巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，我局牵头联合相关部门印发《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》，部署各地优化调整医保扶贫政策，确保农村低收入人口应保尽保，统筹实施基本医保、大病保险、医疗救助综合保障。一是优化分类资助参保政策。过渡期内，在对参保居民实施普惠性财政补贴的同时，对纳入低保、特困以及脱贫不稳定纳入相关部门易返贫致贫人口监测的结核病患者个人缴费给予补贴。二是强化三重制度梯次减负。在公平普惠发挥基本医保主体保障作用的同时，统筹提高大病保险保障水平，继续对低保、特困、返贫致贫人口实施起付线降低50%，报销比例提高5%，逐步取消封顶线的倾斜支付政策。及时将医疗费用负担较重的困难慢特病患者纳入医疗救助范围，指导各地依据救助基金支撑能力，统筹提高年度救助限额。三是加快建立长效机制。做好高额费用负担患者监测预警，建立健全依申请救助机制，对经三重制度保障后负担仍然较重的，探索实施倾斜救助。支持社会力量等参与救助保障，统筹发挥多层次医疗保障制度体系保障合力。

二、加强就医管理服务

为进一步做好包括耐药结核病在内参保患者基本医疗保障工作，国家通过统筹加大门诊慢特病救助、持续深化医保支付方式改革、做好基本用药保障等方式，进一步降低患者医疗费用负担。一是加强门诊慢特病患者保障。指导各地根据医保基金收支情况和当地疾病谱，把一些病期长、医疗费用高的慢性病、特殊疾病的门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，参照住院进行管理和支付，如新疆、云南、湖南等一些省份的统筹地区已将耐药结核病纳入门诊慢特病保障范围。二是做好基本用药保障。为适应临床医药科技进步和参保人员用药需求的变化，我们建立了医保药品目录动态调整机制，连续三年开展医保目录调整工作。目前，2020版国家医保《药品目录》内西药和中成药总数为2800种，临床常用的各类抗结核病药物如利福平、乙胺丁醇、异烟肼等已纳入医保支付范围。同时，通过医保准入谈判将价格昂贵的独家药品，如贝达喹啉、德拉马尼降价纳入医保，有效减轻了患者负担。三是持续深化支付方式改革。在全国范围内推进总额预算控制下的多元复合式支付方式改革，积极推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点，稳步启动基于大数据的按病种分值（DIP）付费试点，探索开展结核病按病种付费试点，不断完善支付政策，达到控制医保基金支出增长、调整医疗费用支出结构、促进临床行为注重医疗服务价值的目的。

此外，卫生健康部门指导各地加强重点人群的主动筛查，逐步扩大筛查范围，及时发现耐药结核病患者；规范定点医疗机构诊疗服务，提高诊疗工作质量，完善相关保障政策，确保患者全程规范治疗，减少耐药结核病传播。

您提出的建立“医保先行，地方财政资金兜底保障”的多层次保障体系的建议，对于进一步减轻结核病患者费用负担具有积极意义。考虑到《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》对统筹基本医疗保障和公共卫生项目资金、做好重大疫情患者医疗费用救治保障作出细化规定，下一步我们将加强部门协同，配合卫生健康部门做好结核病防治工作，在全面巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果的基础上，指导各地优化调整医保帮扶政策，发挥医保助力乡村振兴积极作用。同时，强化三重制度综合保障，加快推进健全重特大疾病医疗保险和救助制度，完善统一规范的医疗救助制度，推动建立防范因病致贫返贫长效机制，做好包括结核病患者在内参保群众基本医疗保障工作，切实减轻其医疗费用负担。

感谢您对医疗保障工作的关心！

国家医疗保障局

2021年7月23日