ACC共识丨降低高甘油三酯血症患者ASCVD风险，ACC共识要点速览

低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的既定危险因素，也是预防主要不良心血管事件的靶目标。但随着近年来新证据的出现，人们关注到甘油三酯、残余胆固醇和富含甘油三酯的脂蛋白（TGRL）在ASCVD发展中的作用。实际上，2018 ACC/AHA血液胆固醇管理指南已将甘油三酯持续升高作为ASCVD的危险因素。

7月28日，美国心脏病学会（ACC）发布了关于降低持续性高甘油三酯血症患者ASCVD风险的专家共识决策路径，以下为该共识决策路径的关键要点。

要点速览

1. 这份ACC共识建议强调了对高甘油三酯血症患者（针对≥20岁的成年人）的必要生活方式干预，以及使用他汀类药物和基于甘油三酯风险的非他汀疗法降低持续性高甘油三酯血症患者的ASCVD风险，主要适用于以下人群：①已确定的ASCVD；②合并糖尿病；③高风险的一级预防；④严重的高甘油三酯血症。

2. 甘油三酯升高的患者即使使用了他汀类药物治疗，其ASCVD风险仍然很高。流行病学和孟德尔随机化研究表明，甘油三酯升高在动脉粥样硬化中的因果作用是由于高度致动脉粥样硬化的富含胆固醇的残余颗粒（极低密度脂蛋白-残余物）增加，这与高密度脂蛋白胆固醇的减少和小而致密的低密度脂蛋白颗粒的增加有关。

3. 甘油三酯浓度在空腹状态下≥150 mg/dl或非空腹状态下在175~500 mg/dl时，定义为甘油三酯轻中度升高；当空腹状态下，甘油三酯浓度≥500 mg/dl时，定义为甘油三酯重度升高，尤其是≥1000 mg/dl时。持续性高甘油三酯血症定义为：在至少4~12周的生活方式干预下，使用最大耐受剂量的他汀类药物，并对继发病因进行管理后，甘油三酯浓度≥175 mg/dl。

空腹血脂也是诊断代谢综合征的必需指标。应在有过早ASCVD家族史或遗传性脂质异常家族史的人群中，识别无ASCVD的脂质异常患者；并评估生活方式干预和降脂药物的效果和依从性，确定甘油三酯浓度≥500 mg/dl的胰腺炎高危人群，监测治疗反应。

高甘油三酯血症最常见的遗传性诱发因素是多因素乳糜红细胞血症综合征，它使甘油三酯水平升高到足以引起乳糜红细胞过多的典型临床特征，包括视网膜脂血症、发疹性黄色瘤、腹痛和高脂血症胰腺炎。

4. 高甘油三酯血症的常见继发性病因包括糖尿病、慢性肾病、代谢综合征/肥胖、妊娠、慢性炎症性疾病、酒精和高饱和脂肪饮食等。药物因素包括β受体阻滞剂、利尿剂、胆汁树脂、类固醇、雌激素、艾滋病毒蛋白酶抑制剂、他莫昔芬、环磷酰胺和免疫抑制剂。

5. 生活方式干预和继发性病因控制是高甘油三酯血症患者管理的基础。告诫患者注意心脏健康饮食、运动（150分钟/周的中等强度运动或75分钟/周的高强度运动）和体重控制（减重5%~10%），并为患者提供个体化建议。

当甘油三酯浓度明显升高时，应限制酒精摄入。重度高甘油三酯血症的饮食要求与中度高甘油三酯血症有显著差异，前者应将所有脂肪摄入量限制在≤20~30克，后者应保证脂肪热量为30%~35%的低饱和脂肪、高蛋白摄入以及明显限制高血糖指数食物，特别是果糖和淀粉。

6. 在考虑甘油三酯这一指标之前，该共识强调按照ACC/AHA胆固醇指南和ASCVD的二级预防，使用基于LDL-C的治疗作为一级预防。建议如下：

（1）在没有ASCVD或糖尿病的成人中，如果甘油三酯轻中度升高（150~500 mg/dl），无需进行非他汀类药物治疗。

（2）对于20~39岁、持续空腹甘油三酯浓度为500~999 mg/dl的成人，强调低脂饮食，考虑非诺贝特或处方ω-3脂肪酸以降低胰腺炎风险。对于那些40~75岁、10年风险≥5%、ASCVD或糖尿病的患者，开始或加强他汀类药物治疗，强调低脂或极低脂饮食，并考虑非诺贝特或处方ω-3脂肪酸以降低胰腺炎风险。

（3）甘油三酯浓度≥1000 mg/dl时，强调极低脂饮食，治疗高血糖并重新检测甘油三酯浓度。药物选择方面，开始处方ω-3脂肪酸，如果使用了他汀类药物，可以选择非诺贝特而不是吉非罗齐，并注意贝特类药物与他汀类药物的潜在相互作用。

7. 基于甘油三酯风险的治疗方法，包括贝特类药物和处方级ω-3脂肪酸，对严重的高甘油三酯血症是有效的，但近期的研究显示，其在预防和降低ASCVD风险方面价值不大。

临床试验显示低剂量ω-3脂肪酸与他汀类药物联合使用对ASCVD的一级或二级预防并无益处，无论是在健康人群还是糖尿病患者中。贝特类药物已被证明单独应用时有效而不是与他汀类联用。

8. 共识强调处方高剂量的ω-3脂肪酸而不是非处方剂量的鱼油治疗高甘油三酯血症，以减少甘油三酯持续轻中度升高、合并ASCVD和糖尿病患者的心血管事件。

来源

1.2021 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Management of ASCVD Risk Reduction in Patients With Persistent Hypertriglyceridemia: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. Jul 28, 2021. 

2.Melvyn Rubenfire. ACC Consensus on ASCVD Risk Reduction in Hypertriglyceridemia: Key Points. Acc.org. Jul 28, 2021.