CIHFC 2021｜HOPE论坛完美落幕，伊伐布雷定在中国的临床应用有何更新？

伊伐布雷定是窦房结If电流选择特异性抑制剂，具有减慢心率的作用，对心肌收缩力和心脏传导无明显影响。伊伐布雷定在不同疾病中如何应用呢？

2021年7月9日，在2021中国国际心力衰竭大会（2021 CIHFC）的HOPE论坛暨《伊伐布雷定POSITIVE研究结果及专家共识研讨会》上，不少专家对伊伐布雷定在中国的应用现况、最新国内指南共识以及临床研究进行了精彩解读。

本论坛得到了施维雅（天津）制药有限公司的特别支持。

在开幕致辞中，南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）黄峻教授表示：“慢性心衰患者普遍存在因心功能失代偿而反复接受入院治疗，其中原因之一是患者出院早期心率控制不佳，严重影响患者的远期生存。在现有的常规治疗中，β受体阻滞剂在心衰患者中以较低剂量起始，上调至靶剂量历时较久，不利于患者的早期心率控制。而伊伐布雷定是控制心率的新选择，也是全球首个选择性、特异性窦房结f通道抑制剂，通过延长窦房结细胞的舒张期复极化斜率降低窦房结自律性，在减慢患者心率的同时无负性肌力和负性传导作用，对血流动力学无影响。因此，进一步探索伊伐布雷定在中国的临床应用也是非常重要的。”

图1  南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）黄峻教授开幕致辞

丁文惠教授：POSITIVE研究结果解读

SHIFT研究证实，伊伐布雷定减慢心率井降低心衰患者复合终点发生率。但在中国真实临床实践环境中，不断发展的心衰治疗理念的影响下，伊伐布雷定在中国心衰人群中的疗效安全性如何？POSITIVE研究或许可以给到答案。

“POSITIVE研究是一项大规模、前瞻性、观察性研究，慢性心衰患者应用伊伐布雷定的药品上市后有效性与安全性重点监测研究，在中国的72家研究中心开展。”北京大学人民医院的丁文惠教授介绍，该研究的主要目的是通过监测接受伊伐布雷定治疗后的心率变化，评估在慢性心衰患者中应用伊伐布雷定的有效性情况。

图2  北京大学人民医院丁文惠教授作精彩报告

自2017年3月至2020年7月，该研究共纳入1003例心衰患者，其中233例入组时为门诊患者，770例入组时为住院患者。患者平均年龄54.4岁，男性占77.1%，心衰病因主要为扩张型心肌病（46.9%）和冠心病（37.0%），平均心率为89次/分，LVEF平均值为30.9%。

研究结果显示，首先在随访1个月和6个月，受试者总体心率相对基线变化均值分别为-12.9（95%CI -13.8, -11.9）次/分和-16.1（95% CI -17.4, -14.9）次/分，总体及门诊、住院亚组各访视心率相对基线变化结果均具有统计学意义（P＜0.001）；其次患者NYHA心功能分级相比于基线均有显著改善（P＜0.001），各亚组改善情况与总体相似；与此同时患者KCCQ临床症状得分（CSS）和总得分（OSS）较基线均显著提高，差异均有统计学意义（P＜0.001）。

“心率管理是心衰治疗的重要手段，中国心袁患者心率控制不达标，治疗需求未得到满足。减慢心率可改善心衰患者的症状和预后，及早控制心率以减少心衰易损期风险也越来越被临床关。”丁文惠教授表示，POSITIVE研究基于中国真实临床实践，提示无论是出院前还是门诊添加伊伐布雷定治疗，均可使心衰患者获益。

张宇辉教授：《伊伐布雷定临床应用中国专家共识》解读

目前我国心衰患者心率控制欠佳，为更好地指导我国临床医师规范用药，《伊伐布雷定临床应用中国专家共识》已于2020年5月发布，来自中国医学科学院阜外医院的张宇辉教授表示，“心衰为我国带来了极大的医疗负担。《伊伐布雷定临床应用中国专家共识》实际上就是近十年来的研究总结，其间包括了大量我们中国的医生、学者和专家们的贡献，这亦是他们自身经验和实践的珍贵结晶。”

图3  中国医学科学院阜外医院张宇辉教授在线作精彩报告

张宇辉教授指出，SHIFT研究和POSITIVE研究等大量研究证实，心率增快是中国慢性心衰患者可干预的危险因素，降低心衰患者心率成为不可或缺的治疗手段。伊伐布雷定联合β受体阻滞剂可使绝大多数患者心率达到目标心率，从而安全有效地降低心血管事件发生率，并进一步改善心衰症状和远期预后。

此外，伊伐布雷定在减少事件的同时，还可显著改善患者生活质量，这对于基数庞大的心衰患者人群而言，无疑为一种多方位利好。基于强有力的循证医学证据，国内外心衰指南均一致推荐伊伐布雷定用于HFrEF患者管理，《伊伐布雷定临床应用中国专家共识》将进一步助益临床医生以合理规范使用伊伐布雷定，其意义重大。

同时，中国专家共识推荐伊伐布雷定用于心衰和其他疾病领域，包括慢性HFrFE患者早期联合应用、心衰易损期患者、出院前阶段的急性心衰患者、对β受体阻滞剂不耐受或存在禁忌证的患者、冠心病、儿童扩张型心肌病、IST、POTS、FAT等。

病例报告及专家点评

紧接着，来自中国医学科学院阜外医院的周琼教授分享了“一例扩张性心肌病急性失代偿心衰合并心动过速患者的救治”的病例报告。“该患者于1995年时出现活动时气短，心电图LBBB，未进步诊治。2021年4月突发意识丧失，心肺复苏后转入当地医院，诊断室颤，ECMO（4月24日至5月15日），IABP，CRRT辅助治疗后2021年5月28日病情稳定，带IABP转入我院总诊”。

图4  中国医学科学院阜外医院的周琼教授作病例分享

周琼教授介绍，该患者属于心力衰竭D期，临床诊断不适用β受体阻滞剂。其INTERMACS评分等级2，应考虑心脏移植/左室辅助装置/人工心脏。而住院过程中患者烦躁不安，容量控制欠佳，经药物治疗效果一般。但伊伐布雷定给药后，症状好转。“本例患者心动过速原因复杂，包含有低心排，应激（未来可能心脏移植），感染，焦虑等多重因素。在IABP支持以及使用多种血管活性药物使用下，伊伐布雷定有效缓解了患者心动过速的危机，迎来了心脏移植的机会。”

首都医科大学附属北京安贞医院的贺晓楠教授也紧接着分享了“心衰急性期应用伊伐布雷定”的病例报告。患者女性，82岁，胸痛胸闷1小时为主诉而入院。患者1小时前突发胸痛伴明显憋气胸闷，无咳嗽咳痰，无头晕黑朦，伴夜间阵发性呼吸困难，含服硝酸甘油自述胸痛缓解，急诊120转入我院。在使用伊伐布雷定心率逐渐降低。随访至今，患者无胸闷、胸痛症状发作，血压、心率、血糖控制良好。

图5  首都医科大学附属北京安贞医院贺晓楠教授作病例分享

目前伊伐布雷定在心衰中的推荐是针对慢性稳定HFrEF和易损期HFrEF，也包含了稳定冠心病、ACS、不适当窦速、局灶性房性心动过速、心脏移植术后等临床情况。在两位教授分享了病例之后，与会专家进行了热烈的讨论。

简而言之，伊伐布雷定独特机制减慢心率而不影响血压、可改善心功能，这可以给心衰治疗药物ACEI/ARB/ARNI等的剂量上调留出更多空间。此外，伊伐布雷定可以帮助优化易损期的心率管理，也可以给COPD等应用β受体阻滞剂可能存在限制的心衰患者提供新的治疗手段。