郭豫涛教授：重视共病管理，优化高龄老年房颤抗凝治疗策略

目前国内外公布的心房颤动（房颤）治疗建议中，抗凝治疗均被列为最主要的治疗措施之一，但在临床工作中，房颤抗凝的实际情况和指南要求相差甚远，我国房颤抗凝率不足5%。老年房颤不仅是脑卒中的高危因素，同时也是出血的高危因素，因此寻求有效安全的抗凝治疗是临床医师目前面临的挑战。

2021年7月3日，在北京协和心脏年会上，来自中国人民解放军总医院的郭豫涛教授，以“高龄老年房颤抗凝治疗”为题，介绍了抗凝治疗领域的几个热点问题，以及高龄老年房颤患者的个体化抗凝问题等。

抗凝治疗不足及其背后的问题

1.抗凝治疗不足VS抗血小板

中国老年房颤患者优化抗栓管理注册研究（ChiOTEAF研究）是一项前瞻性、多中心、真实世界的注册研究。2014年10月至2018年12月在全国44家三甲医院招募平均年龄75岁的老年房颤患者，随访1年的血栓栓塞、出血、急性冠状动脉综合征和全因死亡发生情况。使用Cox风险比例模型分析抗凝治疗对血栓、出血及全因死亡复合临床事件的影响。

郭豫涛教授介绍说：“此项研究在一定程度上是可以代表中国高龄老年房颤抗凝治疗的现状。研究显示，口服抗凝药（OAC）的使用率不到40%，而抗血小板药物的使用率为41%。”

郭豫涛教授指出，除了抗血小板的使用率比较高以外，有1/5新型口服抗凝药（NOAC）治疗转为抗血小板药物治疗，并且抗血小板药物大多应用的是阿司匹林。 在众多抗凝不足的因素中也可以看到抗血小板药物是抗凝不足的独立危险因素。

ChiOTEAF研究发现，高龄老年（年龄≥85岁）房颤患者抗凝治疗较抗血小板降低急性心梗、缺血性脑卒中、脑出血及死亡复合终点事件。权衡出血风险，高龄老年房颤患者是可以从抗凝治疗中获益的。

在ChiOTEAF研究基线中也可以看到除了冠心病之外，CAD、动脉粥样硬化也并不少见。郭豫涛教授说：“在这样一个风险比例下，高龄老年患者除了抗凝治疗率需要提高之外，其高比例的使用抗血小板药物以及使用抗凝药物中间转变为使用抗血小板药物背后的原因，也需进一步的探讨。除了医生的处方习惯之外，如何能够优化合并房颤卒中、动脉血栓的高龄老年房颤静脉及动脉血栓治疗策略也应在考虑之列。”

2.抗凝治疗不足VS抗凝依从性

ChiOTEAF研究提示， 无论NOAC、VKA还是No-OAC基线使用率，在随访一年后其抗凝药物使用率明显下降，由此可以看出其抗凝治疗的依从性也在下降。郭豫涛教授说：“下降的原因一方面是高龄老年房颤患者抗凝治疗意识不够，另一方面在欧美较高比例使用抗凝治疗的同时，诸多问题亦开始凸显，能够进行规范抗凝治疗的仅为40%。”

重视多共病管理

导致抗凝治疗依从性不高的因素有哪些？郭豫涛教授指出，医生和患者意愿排在首位，关注出血风险以及合并疾病也是重要的因素。要重视高龄老年房颤患者合并复杂临床情况，优化治疗策略。

德国Atrial Fibrillation NETwork对高龄房颤患者死亡风险贡献度进行了研究，发现对CAD、PAD、心衰、COPD、慢性肾病、糖尿病等慢性共病进行管理可降低其死亡风险。所以郭豫特涛教授强烈建议，高龄老年房颤患者的跌倒、衰弱、认知功能下降、痴呆等风险不能作为不抗凝的因素，相反高龄老年（85岁以上）患者接受抗凝治疗较抗血小板治疗更能降低急性心梗、缺血性脑卒中、脑出血及死亡复合终点事件发生率，但是应仔细对其风险进行评估，慎重使用抗凝药物，优化抗凝治疗，确保抗凝安全。

最后郭豫涛教授表示，抗凝治疗要动员多个角色，包括专科医生、家庭成员、技术团队等，其次要使用先进的技术，多方面共同努力，才能优化高龄老年房颤患者抗凝治疗策略。