别不把房颤当回事！“年龄”是房颤的最强预警信号…

肥厚型心肌病（HCM）是一种常见与基因遗传有关的心血管疾病，人群发病率约为2%。HCM 患者易于发生各种心律失常，其中心房颤动(房颤，AF)是较为常见的一种，发生率为10%~28%，许多因素的存在导致HCM 患者容易出现心房颤，AF与患者出现不良心血管结局相关¹。

图1: 心房颤动（来源：图虫创意）

2020 年美国心脏协会/美国心脏病学会指南建议，延长HCM患者的监测时间以识别高危人群的AF²；另外，2020 年欧洲心脏病学会指南中，HCM 被视为心力衰竭等效值，作为 CHA 2 DS 2 -VASc（房颤患者抗凝治疗出血的危险评分）评分的一部分³。

HCM患者发生AF可能的病理生理学机制

目前主流观点认为，结构异常与异常因素，是HCM患者发生AF的重要诱因。HCM患者，由于左心室肥厚导致舒张早期左心室的舒张与顺应性减低，左心室的被动排空功能受抑，因此左心室灌注会更多的依赖心房的主动收缩。研究显示，HCM患者的左心房主动收缩对于左心室灌注的贡献是31%，是正常人的2倍，这些会使心房压力过重、增大或者心房肌纤维化，心脏传导和兴奋性不均，使心房传导延长与受损，引起AF⁴。

另一方面，肥厚型心肌病是一种有明显遗传和临床异质型的心肌肌小节疾病，约60%的HCM 患者有遗传基因突变。目前已证实13个基因的400多个位点的突变与肥厚型心肌病相关⁴。不同的遗传因素，也是HCM对AF出现不同的遗传易感性的重要因素。

图2: HCM患者发生AF可能的病理生理学机制

既往观点认为，左心房大小是AF的主要预测因素

有学者认为，HCM患者应进行AF的长期监测。有回顾性纵向研究对 7 个中心的4248例 HCM 患者进行了 5.4 年随访。数据回顾分析发现，在基线时没有 AF 的患者中，通过常规或动态心电图或植入式设备检测，仍发生有17.4% 的HCM患者出现阵发性、永久性或持续性 AF¹。另外，也有一项对1558 例HCM 患者随访 4.8 年的研究，也发现了相似的AF发生率⁵。需要注意的是，AF 在临床上通常无症状。

已经报道的HCM中发生 AF 的几个预测因素，已知在大多数临床队列中，左心房 (LA) 大小都被认为是预测AF的一个重要风险因素。此外，一项对653例HCM 低风险患者的研究表明，年龄增长、左心房面积增加和左心室 (LV) 流出道梗阻是AF低风险人群的主要预测因素⁶。同时，在一项对4248例患者的回顾性研究中，房颤发生率与女性性别、年龄、LA 直径、NYHA功能分级、高血压及血管疾病有关¹。在SHARE研究中，也有学者将肌节突变 (+) 和意义不明的变异、女性和家族史确定为危险因素⁷。

图3: HCM 患者对死亡率较健康成人明显增加，与AF的发生显著相关⁷

最新研究首次以“主要AF事件”为主要研究终点，探索其主要“预警信号”

由于临床上仍需对HCM患者采取抗凝措施来预防中风，因此既往研究主要侧重于检测突发性 AF。目前，尚未确定主要AF（永久性、阵发性等）患者的主要危险因素是否存在与突发性AF存在异同。

2021年7月，来自美国的学者在JACC子刊发布了最新研究，在该研究中，研究人员综合使用心血管磁共振成像(CMR)、遗传和生物标志物数据预测主要AF终点（包括住院时间> 24小时、电复律、消融或医生诊断的永久性 AF）。其目的在于，改善现有预防性治疗的终点⁸。

图4: Predictors of Major Atrial Fibrillation Endpoints in the National Heart, Lung, and Blood Institute HCMR

既往大多数的研究使用超声心动图作为索引成像研究，在该研究中，研究人员假设 CMR 能够捕捉左心室（LV）或左心房（LA） 结构及LV组织特征的改变，这可能会影响主要AF终点的预测。在基线排除后，共2631 (95.5%) 例患者的数据可用于分析。96例患者在 33.3 ± 12.4 个月内总共发生了127次主要 AF 终点事件。在最终模型中，年龄、体重指数(BMI)、左心房 (LA) 容积指数、LA 收缩百分比（主动收缩）、中度或重度二尖瓣关闭不全(MR) 和心律失常史是HCM患者发生主要AF事件的重要预测因素。其中，BMI、LA 体积指数和 LA 收缩百分比都与年龄有关；肥胖是年轻患者的一个更强的危险因素，LA 体积增加、LA 收缩百分比降低以及中度或重度 MR 使中老年患者面临更高的风险。

图5: 主要结果

作者认为，年龄是 HCM 主要 AF 终点事件的重要预测因子，其他预测因子包括肥胖、中度或重度MR、心律失常史和CMR 衍生的 LAV 指数增加和收缩功能降低，均存在年龄依赖性。而较高的BMI值是年轻组患者 AF的强预测因子。在中年和老年 HCM 患者中，LAV 增加和 LA 收缩百分比降低增加了主要 AF 终点的负担。

写在最后

HCM是一种与基因遗传相关的心血管疾病，临床表现多种多样，心房颤动（HF）是一种比较常见的伴发心律失常。鉴于目前国内尚缺乏对肥厚型心肌病伴发心房颤动的大样本研究，相关领域的一些问题尚未达成一致性。而这项发布在JACC子刊上的临床研究，着重认识到年龄、BMI、LA 大小和收缩功能以及重度二尖瓣关闭不全是 HCM 中主要 AF 终点的主要决定因素。在未来，我们仍需进一步明确HCM 患者心房颤动的易患因素，了解心房颤动对肥厚型心肌病患者长期预后的影响，可以对 HCM 患者的进一步治疗提供理论依据。

参考资料：

1. Guttmann, O. P. et al. Predictors of atrial fibrillation in hypertrophic cardiomyopathy. Heart 103, 672, doi:10.1136/heartjnl-2016-309672 (2017).

2. Ommen, S. R. et al. 2020 AHA/ACC Guideline for the Diagnosis and Treatment of Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology 76, e159-e240, doi:10.1016/j.jacc.2020.08.045 (2020).

3. Hindricks, G. et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal 42, 373-498, doi:10.1093/eurheartj/ehaa612 (2021).

4. 宋月洁 & 韩智红. 肥厚型心肌病与心房颤动. 心肺血管病杂志 (2012).

5. Rowin, E. J. et al. Clinical Profile and Consequences of Atrial Fibrillation in Hypertrophic Cardiomyopathy. Circulation 136, 2420-2436, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.029267 (2017).

6. Spirito, P. et al. Risk of sudden death and outcome in patients with hypertrophic cardiomyopathy with benign presentation and without risk factors. American Journal of Cardiology 113, 1550-1555, doi:10.1016/j.amjcard.2014.01.435 (2014).

7. Ho, C. Y. et al. Genotype and Lifetime Burden of Disease in Hypertrophic Cardiomyopathy: Insights from the Sarcomeric Human Cardiomyopathy Registry (SHaRe). Circulation 138, 1387-1398, doi:10.1161/circulationaha.117.033200 (2018).

8. Kramer, C. M. et al. Predictors of Major Atrial Fibrillation Endpoints in the National Heart, Lung, and Blood Institute HCMR. JACC: Clinical Electrophysiology, doi:https://doi.org/10.1016/j.jacep.2021.04.004 (2021).