被DRG/DIP倒逼出来的临床路径，该保“医疗质量”还是“经济效益”？

2021年6月4日，国发办（2021）18号文件——《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》对外印发，标志着公立医院高质量发展走上正轨。

文件在“健全运营管理体系”的内容中，提出了对关于医保支付方式改革的具体举措：以大数据方法建立病种组合标准体系，形成疾病严重程度与资源消耗在每一个病组的量化治疗标准、药品标准和耗材标准等，对医院病例组合指数（CMI）、成本产出、医生绩效等进行监测评价，引导医院回归功能定位，提高效率、节约费用，减轻患者就医负担……

深耕于医保支付方式改革十余年的DRG研究与实践联盟理事长、金豆医院管理研究中心执行主任/高级研究员左华，结合他近三年对300家以上医院定制化DRG/DIP培训和咨询辅导的体会，在“如何帮助医院建立病种组合标准体系”的问题上，发表了自己独特的观点。

以下为左华老师的阐述：

什么是DRG/DIP？我认为，是把疾病的个性化变成可以比较的标准化工具。

所以在DRG/DIP实施下，医疗机构很重要的工作就是形成疾病严重程度与资源消耗在每一个病组的量化治疗标准、药品标准和耗材标准等。临床路径是实现标准化的重要抓手。DRG/DIP促使了医疗机构内部管理的变迁，使之适应外部环境的变化，从而催生了临床路径。临床路径实际上是被DRG/DIP的实施倒逼出来的。

波士顿新英格兰医疗中心推行临床路径的初衷显然是要在削减不必要的服务、降低医疗成本的同时维持医疗质量。换句话说，当时的临床路径并非完全“以质量为中心”，而是要平衡和兼顾“效率”与“质量”。这样的目标下，临床路径必然会关注“循证医学”，因为“循证医学”给予制订路径者或削减、或保留、或调整临床服务的直接依据，从而保证了临床路径的简洁明了，并以此来保障治疗效果。

通过临床路径管理的医疗服务无疑成为了一个标准化的产品，这也就符合了DRG的本质：是把疾病的个性化变成可以比较的标准化工具。但这仅仅是基于理论上的关系，就从实际实施DRG付费的过程中，病人的情况各不相同，并发症的严重程度也不一样，在“定额支付”的情况下，临床医生可能会通过“减服务”来降低费用，而临床路径的管理者却是从“加服务”来提升质量，所以这就存在很大的矛盾点。该如何平衡“质量”与“成本”的关系呢？这里就涉及到临床路径的标准化管理。

我们重新回顾一下临床路径的定义，主要有两个不同角度的定义：

第一个定义：临床路径（Clinical Pathway，CP）是由各学科的专业人员根据循证医学的原则将某疾病或手术的关键性治疗、检查和护理活动标准化，按照预计住院天数设计成表格，使治疗、检查和护理活动的顺序以及时间安排尽可能地达到最优化，藉以减少资源浪费，缩短住院天数，使病人获得最佳服务品质。

第二个定义：临床路径是为一组同质治疗方案的整体治疗环节设计的跨部门、跨职业组和跨专业的行动准则，并且能将医疗质量和经济效益有机结合起来。

我个人更喜欢第二个定义，尤其是强调了临床路径是可以将医疗质量和经济效益有机结合起来。这一点非常重要，是通过临床路径平衡质量、成本、效益三者之间的关系。

临床路径是医疗流程的一种具体再现，按照已分析的与症状相关的治疗措施，流程要描述该组患者从进入医院到离开医院的全部过程，所以为了发挥导向作用，要通过路径为该组患者的各个流程制定准则和医疗护理标准。例如，某院制定的急性左心功能衰竭临床路径，就是在文献回顾的基础上获得急性心力衰竭的标准住院日为10~14天，并按照到达急诊科30min内、到达急诊科30~120min内、住院第1天、住院第2天、住院第3天、住院第4~5天、住院第6~10天和住院第11~14天9个时期进行划分，每个时期均包括主要诊疗工作、重点医嘱、健康宣教、护理处置、基础护理和专科护理六大部分及其具体内容，从而进一步规范了这一急危重症的管理。

现实中，这些临床路径在医院中应用得好吗？

我认为：不好

原因是过去的临床路径是以各级卫健委、相关学会、全国性专家为主体制定的，未来我们要做的是基于DRG下支付标准和病组盈亏的临床路径，这个制定的主体是各家医院的临床专家、管理专家行政通过MDT的方式讨论出来的。所以DRG下的病组临床路径要做到全国统一是很难的，不同的医疗机构与医生的服务能力存在差异。但可以看见的未来方向是，一个区域同层级医院的临床路径慢慢趋同，然后可以逐步形成该医共体医院内部临床路径的统一。

总结一下，如何以大数据方法建立病种组合标准体系？就是以临床路径为抓手，以DRG/DIP下病组临床路径的建立和优化为目标，以DRG/DIP下病组临床路径中药品标准的建立为切入点，最终形成疾病严重程度与资源消耗在每一个病组的量化治疗标准、药品标准和耗材标准。

对医疗管理有效的临床路径应该是什么样子？

如果你对DRG/DIP下病组临床路径的建立与优化感兴趣，如果你还想了解更多关于DRG/DIP的理论技术与实践案例，欢迎报名参加由健康界、金豆医院管理研究中心联合举办的《DRG/DIP下医院精细化运营管理实战训练营》。

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左华(标清)