第二款靶向药上市!SMA患者离药物又近了多少?

2021
07/09

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张恪忞 / 央视网
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如何进一步解决罕见病高值药物的用药保障问题,成为社会关注的焦点。毕竟健康中国,一个都不应少。

“又一款治疗SMA的药物上市了,它是我们的希望,只是这希望太遥远了。”胡杨单手捂眼,把头转向不远处静静躺在床上的儿子然然。

刚刚度过9周岁生日的然然,是一名脊髓性肌萎缩症(以下简称SMA)1型患儿。跟大多数患儿相比,然然能长到9岁,简直是个奇迹,因为SMA 1型患者在不接受任何干预手段的前提下,平均预期寿命只有2岁。

2021年6月下旬,治疗SMA的口服用药获国家药监局批准上市。算上之前的注射用药,在我国用于治疗SMA的特效药目前已有两种。然而在然然生日前听到这个好消息,胡杨也没感到兴奋,究其原因还是要从高昂的药费说起。

今年年初,治疗所需的注射用药一针价格从70万元降至55万元。“从最早的每年140万,到现在的55万,孩子需要终身用药,对我们来说,真的是从天上再摔到地上的感觉。”胡杨告诉央视网记者,他们一年不吃不喝也没有这么多钱,吃得起药,实在是离他们太遥远了。

据IQVIA(艾昆纬)发布的罕见病相关研究报告显示,截至2020年10月,尚有对应治疗14种罕见病的16款已在我国上市的药物,还未被纳入国家医保目录,其中就包括5款年花费超百万的特效药,SMA治疗药物位列其中。

纵观近十年我国地方层面对罕见病医疗保障的探索模式,不论是大病保险、专项基金还是商业补充保险,鲜有把SMA患者用药列入罕见病用药保障之中,这种情况直到今年才有了改观。如何进一步解决罕见病高值药物的用药保障问题,成为社会关注的焦点。毕竟健康中国,一个都不应少。

这群“聪慧非凡的天使”到底有多少?

“猜猜我有多爱你……我爱你像这条小路,伸到小河边那么远。”小兔子对大兔子说。

“我爱你远到跨过小河,再翻过山丘。”大兔子说。

……

“我爱你一直到月亮那里。”说完,小兔子闭上了眼睛,慢慢进入梦乡。大兔子最后轻声说,我爱你一直到月亮那里,再从月亮回到这里。

这本经典儿童绘本《猜猜我有多爱你》是然然最爱听的故事:不管兔宝宝怎么比喻它有多爱大兔子,大兔子总能轻而易举地超越它。

“每当听到这个故事,他都会目不转睛地看着我,嘴里咿咿呀呀含糊不清,我一看他眼睛就知道,他在说他爱我。”胡杨说着,眼泪止不住地往下流。

每天早上7点左右,胡杨会通过然然肚子上接着的一段30厘米长的造瘘管,把300毫升牛奶推进孩子的胃里。早饭就这样在十几秒内结束了,无论他当时是醒着还是睡着。这种定量喂奶每三小时一次,一天要进行四五次。除了牛奶,然然吃不了其他任何东西。

SMA是英文Spinal Muscular Atrophy的简称,是一种具高致亡性、致残性的神经肌肉病。患者多在婴幼儿期即会发病,因关键的遗传物质缺失导致体内运动神经细胞受损、死亡,进而出现全身性的肌无力和肌萎缩,难以实现翻身、竖头、爬、坐等基本运动功能。随年龄增长,病情发展,患者会逐渐丧失已获得的运动功能。重症患者呼吸、吞咽受累后生命会受到严重威胁。

临床上根据发病年龄和患者所能实现的最大运动功能,将SMA分为1、2、3、4四个类型,然然所属的1型是SMA中最严重的类型。北京协和医院神经科副主任医师戴毅介绍,1型SMA患儿通常在6个月内发病,头控能力差,无法达到与月龄相称的运动功能。根据以往的自然病史研究,超过60%的1型患儿如不采取任何干预及护理措施,预期寿命将不超过2岁,,重症肺炎导致的呼吸衰竭是患儿致亡的主要原因,因此每一次小的感冒对于1型患儿都需要引起格外重视。

9岁的然然身高1.4米,体重却不及这个年龄段普通孩子的一半。然而这个体重,妈妈胡杨已经很知足了。更让胡杨欣慰的是,在她和家人的细心照顾下,然然除了出生4个月时得过一次肺炎,到5岁半这些年,他基本没生过什么大病,一年偶尔发烧一两次,到社区医院拿点药吃下就好了。

然而在2019年然然5岁半时,病情突然变化。那时候然然平均半年就会生一次病,到后面生病的频率增至一两个月一次。痰堵如果不能及时处理,就会引发肺炎,不得不住院。“当时老生病,只能喝奶,后来连奶也喝不了了。7岁的孩子只有27斤重,瘦得皮包骨头,看着让人心疼。”

也正是在那年,胡杨和丈夫暗下决心,要给然然尝试做胃造瘘手术。手术本身是个小手术,但因为SMA 1型的孩子呼吸功能较弱,如果手术过程中一口痰卡住了是非常危险的,因此期间需要插管进行机械通气。但1型SMA孩子的家长都清楚,插管之后很有可能很难拔管,这成为了1型孩子进行胃造瘘手术最大的风险。“虽说手术并不能改变孩子最终的命运,但至少生活质量能提升一些,哪怕是只能喝牛奶。”夫妻俩决定赌一把,幸运的是手术进行很成功,然然在术后顺利拔管出院。

现在,胡杨全职在家照顾两个孩子。每天接送妹妹去幼儿园,更多时间是陪着然然,给他拍背、翻身、按摩,还会根据他的身体情况给他做雾化。

然然也会跟其他小朋友一样,爱看电视、听音乐、听故事。“他最开心的时候是和家人一起玩,再有就是跟常常出差在外的爸爸视频。”胡杨说。跟其他SMA孩子相比,然然表达能力较弱,但孩子重感情,作为哥哥平时会护着妹妹。比如妹妹做错了事,胡杨训妹妹时,妹妹还没哭,然然已经哭了;妹妹开心了,他也就开心了。

一项有趣的研究显示,SMA患者的智商要比同龄人稍高一些,因此有人也给“SMA”这三个字做了重新的解读——Smart Marvelous Angel,聪慧非凡的天使。虽然受疾病影响,SMA患者的运动机能被禁锢在躯体之内,但这绝关不住这群聪明孩子的思维和想象力。

据了解,SMA在新生儿中的发病率为1/6000—10000;常规人群中,致病基因携带率非常高,约占2%左右,即每50个普通人中就会有一个致病基因携带者。戴毅打比方说,一节能容纳200人的地铁车厢里,就会有3—4人携带SMA的隐性遗传致病基因。一旦夫妻双方同为该基因的携带者,则每一胎生育患儿的概率为25%,生育无症状携带者的概率为50%。

据相关研究报道,SMA在我国人群中的携带率约为1/42.中国台湾曾做过相关的新生儿筛查,显示SMA的发病率在1/17118.由于这种病的新生儿致死率极高,被称为两岁以下婴幼儿的头号遗传病杀手,目前已被纳入国家卫生健康委等五部门联合发布的中国《第一批罕见病目录》。

从数据测算看,学术界通常认为我国大概有2.5万—3万SMA患者,与实际确诊数据相差较远。目前,国内最早设立、规模最大的SMA疾病宣传及患者家庭关爱的非营利性组织美儿SMA关爱中心,其统计的全国患者登记注册人数仅有两三千人。究其原因戴毅表示,一方面1型患者两岁以前的死亡率很高,生存周期比较短;另一方面,我国基因检测水平较高,检测方便、性价比高,有确诊患者的家庭会通过产前诊断规避风险,也有携带者筛查发现的携带者进行遗传咨询,在一定程度上减少了患儿的出生。此外,不排除漏诊、误诊等现象存在。

筛不筛,怎么筛?

记者:为什么要执着做检查、找病因呢?

国梁:活了31年,也算是对自己一个交代!

记者:现在确诊了,接下来有什么打算?

国梁:心里踏实,积极面对生活!

31岁的国梁是SMA 3型患者,目前在安徽合肥一家快递公司上班,任输单员。与然然相比,他是幸运的,3型的临床表现是最轻的,国梁可以独立行走,只是走路不稳、较容易跌倒,上台阶困难。

“走路、爬楼梯于我都是挑战。别人几秒钟就能爬一层楼,我需要几分钟甚至十几分钟。”比起行动不便所带来的困扰,前30年,国梁更多时候是被心结所困——自己到底得了什么病。

“如果当时国内的医疗水平有现在这么发达,可能就没有我了。”国梁告诉央视网记者。他跟他二姐的身体情况很像,大姐是健康的。2008年,大姐一家在外打工攒了些钱,回老家带着刚上大学的国梁和他二姐一起去当地大医院做了全面检查。不出所料,姐弟俩检测报告上的数值异常项高度一致,只差在数值上,但当时医院还不能做相应的基因检测,那次两人均未确诊。

直到去年,国梁在电视上看到一个孩子的症状跟自己很像,于是通过电视节目中的信息联系到了美儿SMA关爱中心,经介绍进行了SMA基因检测,最终确诊。

拿到基因检测报告后,国梁如释重负。“这么多年的心结总算是解开了!”他告诉央视网记者,活了31年,知道自己得了什么病,也算是对自己有个交代。现在心里踏实了,之后会继续积极地生活。

国梁是个乐观的青年,回首30年的求医路,他说不知自己算不算个案,这么久才确诊,但自己肯定算是那波有个性、执着的患者里的。SMA的临床诊断有哪些难点,近几年又有哪些突破?戴毅表示,SMA作为单基因病,在没有基因检测之前,较难明确诊断。目前,在中国罕见病联盟及相关组织的努力下,儿科医生,以及能接触到婴幼儿的神经科、儿童保健和妇产科医生,对SMA都有了一定的了解,能够更快地帮助患者进行初步诊断和确诊。基因检测技术越来越成熟,国内越来越多的医院可以进行SMA的基因检测,对于出行特别不方便的病友甚至可以通过收集唾液样本,快递到检测机构,足不出户就能获取准确的诊断结果。检测可及性的不断提高,这既进一步缩短了确诊时间,又有效降低了发病率。

然而,像国梁这般二三十年都未能确诊的患者或许还有不少,很多家庭也并不知道自身有家族病史,导致照常怀孕生子。“对于这么高的致病基因携带率,最好的预防措施就是基因筛查。”戴毅建议有家族病史的高危人群,在婚、孕前应筛查是否携带SMN1致病基因。若有家族病史,须到有资质的医疗机构接受遗传咨询。咨询专家会根据SMA的常染色体隐性遗传方式,结合基因筛查结果,告知后代的遗传风险,给出专业建议。

致病基因携带者若计划备孕,可根据遗传咨询专家的建议,到就近具备SMA产前诊断能力的医院进行进一步咨询,做好孕前准备。对于自然怀孕有困难的携带者夫妇,可应用试管婴儿体外鉴别技术,选择正常的胚胎后再植入母体子宫,进行人工受孕,并根据种植团队的建议进行产前诊断。

目前,国家并没有对这项单基因病做强制产检筛查,没有家族史的一般孕产妇也不会针对SMA专门做基因检测。戴毅表示,主要原因是SMN1致病基因携带率虽较高,但其发生率还远未达到像唐氏综合征如此高发的程度。从普筛的经济效益比看,目前学术界还未对所有孕产妇都要做此项基因检测形成共识。并且,现有的基因检测技术可以排除约95%的致病风险,但是达不到100%。

如何破解高值罕见病药物的用药可及问题?

记者:如果明年药还是没有进医保呢?

石头妈:那就只能卖房子了,孩子的治疗不能停。

记者:那后年呢?

石头妈:我相信会越来越好,赌一把吧!

高昂的药价是阻碍SMA治疗药物走进患者家庭的“拦路虎”。4岁的石头是SMA 2型患儿,“发病时他还不到6个月大,当时诊断是1型,但是后来我们用药的时候,医生评估是2型。”石头的妈妈告诉央视网记者,石头虽说是SMA 2型,也算是2型里偏重的一类。

SMA 2型患者通常在6—18个月发病。他们具有一系列的运动能力,但运动功能指标滞后。典型特征就是可以独坐,但有些孩子需要得到帮助才能进入坐姿。随着疾病不断进展,2020年深秋,小石头的胳膊已经完全抬不起来了。

从那时起,家人就开始筹划给石头凑钱买药。“当时一针还是70万的价格,就想着哪怕先筹70万,买一针赠四针,那么一年就够用了。”石头的妈妈说,当时家人就想先救孩子,走一步看一步。

正当一家人四处筹款时,意料之外的事情发生了。2021年年初,家里计划给石头使用的诺西那生钠注射液的价格从70万元降至55万元/针。石头一家毫不犹豫地给孩子用上了药。当被问及明后年的药费怎么解决时,石头的妈妈乐观表示:“药价都降了,相信以后会越来越好,赌一把吧!”

据了解,SMA的治疗是遗传性神经肌肉病治疗的典范。目前全球治疗SMA已上市的药物有三种:一种是基因替代药物,另外两种是疾病修正治疗药物。目前,进入我国的两种均为疾病修正治疗药物。2019年4月28日,石头用上的诺西那生钠注射液在中国上市,这款药物成为中国首个治疗SMA的药物。2021年6月17日上市的利司扑兰口服溶液用散(目前尚未公开价格)是我国批准上市的第二个治疗SMA的药物,也是唯一一个口服药物,适应证为2月龄及以上的SMA患者。还有一种是2019年5月获得美国药监局批准上市的基因疗法药物Zolgensma(目前尚未在我国上市),一针高达212.5万美元(约合人民币1372.9万元),也被称为“全球最贵药物”,主要用于治疗2岁以下或体重小于21公斤的SMA患者。

根据今年6月30日国家医保局发布的《2021年国家医保药品目录调整工作方案》和《2021年国家医保药品目录调整申报指南》,在2016年1月1日至2021年6月30日国内获批的新药均有机会参与国家医保谈判。SMA的这两款药都符合申报标准。

在解读文件中我们看到这样的表述:要坚持“保障基本”,尽力而为、量力而行,把提高保障水平建立在经济和财力可持续增长的基础上。

如何去理解尽力而为、量力而行呢?中国财政科学研究院副研究员朱坤认为,“尽力而为”就是该承担的责任需要承担;“量力而行”是说有多少钱办多少事。此前,业内有消息传:年治疗费用超50万元的品种,不会被纳入此次医保价格谈判之中。朱坤表示,从目前国家医保局的解读文件看,并未明确提到这一点。不能因为有些治疗药都是“天价”就拒绝纳入基本医保,目前我国的基本医保设定了保障的上限(封顶线),体现了基本医保的量力而行,尽力而为重点是解决封顶线以下的部分费用。

此外,记者注意到,在解读文件中明确指出,解决新药的可及性也不能仅仅依靠基本医保一条道路,还应充分发挥各类补充保险、商业健康保险等渠道功能,通过建立完善中国特色的多层次医疗保障体系,更好满足不同层次的用药需求。

另据资料显示,从目前批准诺西那生钠注射液上市的41个国家和地区来看,有22个国家和地区是按照适应证报销的,有16个国家和地区是持续与临床试验一致,或者是范围更广的报销,其中有3个地区实行了限制性报销。目前中国香港地区是实行完全报销的,主要是以撒玛利亚基金和关爱基金医疗救助项目来共同资助患者用药,以家庭为单位审查患者的经济能力,确定患者最高支付的费用负担,通过政府拨款给基金会,不足的部分将由基金进行报销。中国台湾地区比较特别,从烟草税里面专门拿出一块来解决医保经费问题。

6月30日,与国家医保局发布医保药品目录调整方案同一天,陕西省医疗保障局发布了《关于罕见病特效治疗药物谈判结果的公示》,经陕西省医疗保障局统一组织准入谈判,决定将诺西那生钠注射液等7种药品纳入陕西省大病保险(大额医疗补助)支付范围。

不管怎样,从难以确诊、无药可医的绝望之症,到现在基因检测技术日渐成熟,第二款药物已经在国内获批上市,SMA患者群体不仅盼来了药,更盼来了希望,而且这个希望正朝他们一步步迈进。相信在政府、药企、医生、患者组织和患者家庭的共同努力下,每一位SMA患者都能有药可医,拥抱属于他们的健康中国、小康社会的一片蓝天。

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关键词:
罕见病,SMA,罕见病用药,国家医保药品目录,孤儿药,基因检测,神经肌肉病,脊髓性肌萎缩症,大病保险,诺西那生钠注射液,

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