陈源源教授：从现象到本质，探讨清晨高血压的“B+C”管控策略｜2021 北京协和心脏年会

血压从睡眠过渡到清醒时会明显上升，幅度达10-20%，高血压患者也遵从相同模式，但血压水平处于高位。2003年，日本学者Kario等首次系统阐述了清晨血压未能控制的危害，作者指出在血压控制良好的患者中仍有许多表现出清晨血压不受控制，即使临床上“似乎已被良好控制”的高血压患者也应监测清晨血压以诊断出未发现的清晨高血压，并且在清晨血压水平指导下进行血压管理，这可能对预防靶器官损害和心血管事件有更多助益。

图1: 高血压患者24h血压变化模式

2021年7月4日，在北京协和心脏年会上，来自北京大学人民医院的陈源源教授，以“从现象到本质，探讨清晨高血压的“B+C”管控策略”为题，探讨了高血压患者清晨高血压的变化情况，以及如何预防由清晨高血压引起了心血管事件。

清晨是一天之中心血管事件的最高发时段

陈源源教授表示，清晨血压升高与心血管疾病之间存在着显著关联。清晨是一天之中心血管事件的最高发时段，一项荟萃分析，观察了急性心肌梗死和心源性猝死发生的昼夜节律，明确了清晨时段事件发生的比率，该研究发现，清晨急性心梗的发生率较其它时段高40%，清晨心源性猝死的发生率较其它时段高29%。同时，另有研究显示，清晨6点到中午12点之间的心源性猝死发生率相比最低点增加了2.4倍。

另外，清晨高血压是高血压患者卒中最强独立危险因素。陈源源教授介绍了日本的一项研究——Ohasama研究，该研究日本一项研究，旨在探讨由家庭自测血压得出的血压变异性是否能预利预垢后，研究监测了2421名大阪居民的死亡率和中风情况。Ohasama研究结果显示，清晨血压越高，心血管死亡率越高，卒中风险越高。

图2： Ohasama研究主要结果图

需要强调的是，《ISH高血压指南2020》指出，亚洲人群对盐敏感，存在轻度肥胖，且更容易患脑卒中及非缺血性心力衰竭，同时夜间高血压与清晨高血压更为常见。而我国北京大学第三医院心内科门诊也曾做过这样的一项研究，登记2187例高血压患者，在早晨7：00-10:00间测量血压，研究显示，清晨血压未达标患者多达1193例，清晨血压不达标率为54.6%，清晨血压的治疗形势不容乐观。由此可见，我国高血压患者中，或超过半数存在清晨高血压。“比例之高，需要引起重视。”陈源源教授如是说。

清晨血压升高的病理生理机制

陈源源教授介绍，清晨高血压升高其实是一种生理状态，每个人都存在这样的情况，但高血压患者原本就处于血压高值状态，更高的血压也意味着更差的预后。

研究显示，高血压患者清晨时段心率增快现象提示清晨时段存在着交感激活，根据24小时动态心电图记录结果，评估24小时心率，包括清晨心率，起床前心率，最低心率等，结果显示清晨6点后心率增快。近年来的研究也显示，清晨血压升高的病理生理机制主要在于，交感神经过度激活及其相关的RAAS系统激活。通常，一些行为及环境因素（如精神压力过大、吸烟、高盐摄入等）和心血管危险因素（如年龄、糖尿病、血脂异常等）可引发动脉重构、动脉硬化、内皮功能障碍、压力反射功能障碍，进而引起交感神经系统和RAAS系统的过度激活，最终引发清晨血压的异常升高。

图3: 清晨血压升高的病理生理机制

清晨高血压管理

陈源源教授介绍：“要监测清晨高血压，最准确的诊断方式是使用动态血压监测仪进行监测，然而，并不是所有患者均具备24h动态血压监测的条件，因此，家庭血压测量就成为了诊断清晨高血压的重要工具。”

图4: 《清晨血压临床管理的中国专家指导建议2014》——清晨血压管理流程

简而言之，早晨醒来时血压和心率都会迅速上升。在“血压晨峰”期间，心血管事件的发生率也有所增加，包括心肌梗死和卒中，因此，控制清晨血压是一个合理的治疗目标，合理治疗方法是处方一种24小时有效的抗高血压药物，在整个给药间隔内提供保护。

针对交感神经的药物中，比索洛尔半衰期长，血压控制谷峰比理想，每日一次可24h平稳有效降压，依从性好，比索洛尔半衰期为10-12小时，血压控制谷峰比为78%，每日给药一次给药可实现24小时平稳降压。CREATIVE研究显示，比索洛尔显著控制24h/清晨心率，优于美托洛尔；同时，比索洛尔降低动态血压作用与美托洛尔缓释片相当（P=0.5495），但控制24小时心率及清晨心率显著优于美托洛尔缓释片。

另外，针对血管阻力的药物中，氨氯地平具有作用平稳、持续时间久等特点，可实现24小时平稳降压。第三代钙通道阻滞剂（CCB）包括长半衰期的氨氯地平等，其血压下降速度平缓，波动小，降低血压呈平稳趋势；第三代 CCB均具有起效平缓、作用平稳、持续时间久、抗高血压谷峰比值高的特点，因此患者血压波动小。

图5: 第三代钙通道阻滞剂（CCB）

清晨高血压管理优化——B+C方案

陈源源教授介绍，B+C方案是指：B（beta受体阻滞剂）与C（二氢吡啶类 CCB）药物的联合。针对交感、RAAS和动脉血管3个维度实现血压心率双重管理，是我国临床主要推荐的优化联合治疗方案。这是由于，二氢吡啶类CCB+beta受体阻滞剂联用可以取长补短，CCB具有扩张血管和轻度增加心率的作用，而beta受体阻滞剂具有减慢心率的作用。两药联合可使不良反应减轻。

图6: 比索洛尔（B）+氨氯地平（C）=强强联合的管理策略

最后，陈源源教授总结道：“首先，清晨高血压显著增加心血管风险及猝死风险，血压越高风险越大，患有清晨高血压的患者血压控制难度更大，达标率低；其次，交感神经过度激活及其相关的RAAS系统激活与清晨高血压的发生紧密相关，并且交感激活幅度可能决定着清晨血压升高的比率和强度；第三，指南推荐选用半衰期长的长效降压药物用于控制清晨高血压，比索洛尔及氨氯地平半衰期更长，降压作用更持久，两者均为指南推荐药物；最后，beta受体阻滞剂（B） +二氢吡啶类CCB （C）三重机制针对交感、RAAS和动脉血管3个维度实现血压、心率双重控制，是我国临床主要推荐应用的优化联合治疗方案，作为同类药物中的优选药物，比索洛尔与氨氯地平均可实现清晨血压的良好控制，两者联合是强强联合的管理策略。”