清华医管论 | 医院急诊预检分诊的研究分析与思考

2021
07/08

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林玲 / 清华大学医院管理研究院203班
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近年来,国内急诊预检分诊工作持续优化,逐渐从简单的分科分诊转变为根据患者病情情况进行分诊的分级分诊。国内已发布急诊预检分诊相关文件,但尚未形成统一、规范的急诊预检分诊标准。

【摘要】

急诊预检分诊是患者进入急诊科进行治疗的关键环节,快速准确的急诊预检分诊有利于急危重患者得到及时救治并提高救治成功率、节约医疗资源、避免激化医患矛盾。我国虽已有《医院急诊科规范化流程》,但目前国内尚未形成统一、规范、操作性强的急诊预检分诊标准。本文将对国内外预检分诊系统进行综述,对目前国内急诊预检分诊存在的问题进行探讨,并提出建议。

【关键词】医院;急诊;预检分诊;标准

【正文】

1 研究目的与意义

急诊预检分诊是指急诊医护人员对急诊患者进行评估,根据患者病情的急危缓重症程度对患者进行优先顺序的分级与分流[1]。近年来,国内急诊预检分诊工作持续优化,逐渐从简单的分科分诊转变为根据患者病情情况进行分诊的分级分诊。国内已发布急诊预检分诊相关文件,但尚未形成统一、规范的急诊预检分诊标准,已开展急诊预检分诊的医院借鉴国内外急诊预检分诊经验,形成各具特色的急诊预检分诊标准和操作指南,但实际操作过程中,这些标准与指南存在指引性不强等问题[2]。若能建立符合我国国情与医院急诊预检分诊需要的统一、规范、操作性强的急诊预检分诊标准将能够降低分诊难度,帮助分诊人员迅速、准确分诊,有利于患者得到更及时有效的治疗,提高急诊救治效率和患者满意度。

2 研究背景

2.1政策促进急诊预检分诊发展

2011年卫生部发布《急诊病人病情分级指导原则(征求意见稿)》(下简称指导原则),提出根据患者疾病严重程度和患者所需消耗的医疗资源情况,把患者分为4级[2]。2012年9月,卫生部发布《医院急诊科规范化流程》(下简称流程)[3],提出在急诊设置急诊分诊台,急诊患者治疗区域分为黄、红、绿三区,将病人按病情情况分为四级,政策的制定与推行,促进医院急诊预检分诊不断向前发展。但上述政策没有设置足够明确、具体量化的标准,患者危急重情况判断标准模糊,实际应用过程中判断难度较大,且我国各地区各医院医疗水平不一,探索制定统一、规范、可操作性强的急诊预检分诊标准意义重大。

2.2医院精细化管理需要

随着医院精细化管理需要的发展,作为救治危急重患者的科室,急需对急诊科这一抢救患者的重要科室进行精细化管理,精细化的管理需要有合理、操作性强的急诊预检分诊系统与标准供预检分诊人员使用,以准确、快速进行分诊,提高急诊患者救治效率,保障患者安全

2.3急诊就诊需求不断增加

近年来急诊就诊需求不断增加,不少患者把急诊科当作快速就医的渠道,以至于急诊科拥挤、患者等候时间过长,怎样能在急诊拥挤度增加的情况下快速、正确地分诊患者,让不同急危重病情患者能得到合适的就诊安排,在这样的背景下,合理、高效的预检分诊系统和明确、操作性强的预检分诊标准将有利于解决问题。

3 文献综述

3.1国外急诊预检分诊标准

上世纪90年代初,国外部分国家开始建立急诊预检分诊系统,目前,国际上较为认可的分诊标准有:澳大利亚分诊标准(ATS)、加拿大预检分诊标准(CTAS)、英国曼切斯特分诊系统(MTS)和美国急诊严重指数(ESI), 上述的分诊标准都采用5级分诊法,以确保有效分诊。

ATS根据患者最紧急的临床特征将其分为复苏、危急、紧急、亚紧急、非紧急5个等级,明确给出了各个级别的安全等候时间,为立即、≤10min、≤30min、≤1h、≤2h。ATS提出,应当把患者最紧急的临床特征(如气道危险)作为分诊依据,生命体征不能作为级别分诊的唯一依据[4-5]。

加拿大预检分诊标准(CTAS)是在ATS的基础上制定的,根据患者的主诉和症状对患者进行分级,并用相应颜色表示,确定每个级别病人安全候诊的时间,其中要求分别在15分钟、120分钟再次对2级和5 级患者进行评估[6]。此外,加拿大在CTAS的基础上,制定了适用于儿童的分诊标准。2003年研制推出了电子预检分诊系统(eTRIAGE),患者主诉等信息录入分钟系统后,系统会根据患者主诉将其分到相对应的分诊模块,当系统的分诊情况和分诊人员的判断有差异时,分诊人员可在系统中对结果进行修改并附上原因,实现电子智能分诊[7-8]。

英国曼切斯特分诊系统(MTS)是由55个分诊流程图组成,用不同颜色表示救治顺序,并要求医护人员要在规定的时间内进行救治,颜色与救治时间相对应如下:红色代表立刻救治、橙色为≤10min、黄色为≤1h、绿色为≤2h、蓝色为≤4h,同时MTS要求患者病情发生变化或有其他需要时,要对患者进行再次评估。MTS预检分诊有6个关键鉴别点:病情或者症状是否会危险患者生命、活动性出血、疼痛程度、发病剧烈程度、意识水平和体温[9-10]。

美国急诊严重指数(ESI)是20 世纪90年代末制定的,在分诊时将患者病情严重程度与医疗资源需求结合在一起,根据以下4个关键因素依次进行评估分级:A.是否会死亡B.是否可以等待C.需要耗费多少医疗资源D.生命体征是否平稳。ESI把医疗资源分类9类:心电监护、专科参与会诊、实验室检查、X光检查、特殊影像、静脉用药、血液制品使用等[11-12]。

3.2国内急诊预检分诊进展

近20年来我国逐渐重视急诊预检分诊,分诊模式由简单的分科分诊转变为根据病情严重程度分诊的分级分诊。《指导原则》和《流程》的发布对急诊预检分诊(急诊患者病情评估、病情分级、不同治疗区域分区)做了安排,但文件已近十年未更新。各医院结合自身情况,借鉴国内外成熟模式制定适合自己使用的急诊预检模式。

由史冬雷、刘晓颖、周瑛执笔的《急诊预检分诊专家共识》[1]一文中,从以下几方面进行阐述:A.急诊分诊原则(急危重症优先就诊、准确快速分级分区、动态评估及时预警、以人为本有效沟通),B. 急诊预检分诊分级标准:预检分诊级别分为4级(Ⅰ级为急危患者,需要立即得到救治。Ⅱ级为急重患者,往往评估与救治同时进行。Ⅲ级为急症患者,需要在短时间内得到救治。Ⅳ级为亚急症或非急症患者。),C.级别评定标准:客观评估指标、人工评级指标、分级颜色,D.响应时效与再评估机制。E. 急诊分级分区管理(按复苏区、抢救区、优先诊疗区、普通诊疗区、急诊应急诊室不同分区管理),F. 设置急诊分诊人员准入标准,G. 急诊预检分诊就诊流程(充分评估、准确定级、有效沟通、妥善接诊、动态评估)。

表 1 急诊预检分诊分级标准(2018 年版)[1]

4 存在问题与建议

4.1目前急诊预检分诊存在问题

4.1.1尚未形成统一、规范、可操作性强的急诊预检分诊标准

我国官方虽已发布急诊预检分诊文件《指导原则》和《流程》,但目前急诊预检分诊体系不够完善,尚未形成统一、规范、可操作性强的预检分级分诊标准。已有的文件内容较为笼统,指引模糊、缺乏详细的量化分诊标准,官方急诊预检分诊政策文件更新慢,且欠缺相关配套制度,难以满足快速发展的急诊分检业务需要。不少医院在急诊预检分诊中因分检标准的客观评估指标不足,仍依靠经验进行分诊。

4.1.2 急诊预检分诊人员准入不达标、培训不足

要准确、高效的完成急诊预检分诊任务,除了要有统一、规范、可操作性的分诊标准,急诊预检分诊人员的准入也很重要,《流程》规定分诊人员须有5年以上工作经验,实际执行情况不佳,可能因标准过高或人手紧缺导致急诊预检分诊人员准入达标医院较少,调查结果显示,只有约33%的医院达到此要求,约五分之一的医院并未制定急诊预检分诊人员准入标准[13]。在目前尚未形成统一、规范、可操作性强的急诊预检分诊体系和标准的情况下,各医院急诊预检分诊培训的针对性、规范性较差,部分医院急诊预检分诊人员上岗前缺乏急诊预检分诊岗前培训,后续也缺乏定期、常规急诊预检分诊培训。

4.1.3 急诊预检分诊信息化与智能化程度低

此前,有研究结果显示:近50%的三甲医院仍在使用手工登记的方法进行急诊预检分诊登记,主要集中在我国中西部[13]。而在已使用信息系统做分诊登记的医院中,急诊预检分诊系统的智能化水平较低,大部分使用急诊预检分诊系统的,仅能做机械记录与普通分诊功能,未能智能获取患者信息,并根据患者信息智能、自动分诊。

4.1.4 急诊预检分诊群众知晓率低

    许多群众对医院实行急诊预检分诊的目的和意义并不了解,急诊患者容易因就诊等候时间不同与医护人员引起纠纷或产生过激行为。

4.2对策

4.2.1制定统一、规范、可操作性强的急诊预检分诊标准

我国幅员辽阔,各地医疗水平差异较大、医护人员水平同质化低,建立统一、规范、可操作性强的急诊预检分诊标准将有利于提高各地区各医院急诊预检分诊水平、保障急诊患者得到更及时、有效的治疗,特别是对医疗水平和医院管理水平较低的医院将起到较大的帮助。因急诊预检分诊标准专业性强、复杂程度高,由国家权威部门建立统一、规范、可操作性强的急诊预检分诊标准意义重大。建议在考虑各地区各医院医疗水平及医疗资源配置的情况下,制定体系完善、具备客观、具体的评估指标、分诊标准量化、可操作性强的急诊预检分诊标准。内容应涵盖分诊原则、分级标准、级别评定标准、急诊分级分区管理、急诊预检分诊就诊流程等[1],并制定配套文件及详细的操作指南,如预检分诊量表、急诊预检分诊培训指导教材等。在急诊预检分诊标准文件出台后,定期根据医疗发展需要及执行中出现的问题对文件进行更新。

4.2.2建立科学合理的急诊预检分诊人员准入制,加强培训

    急诊预检分诊人员准入情况不理想,也使我们思考:能否根据我国国情和未来急诊预检分诊的发展方向,制定更科学、合理的人员准入标准及配套办法,把人员的资质、技能水平、培训及考核情况纳入准入制度。加强急诊预检分诊人员培训,举办准入前培训及定期常规系统理论、操作技能、人文关怀培训,创新培训方式,使预检分诊人员熟练掌握分诊标准,能快速、准确完成急诊患者的评估与分诊[14]。

4.2.3 加强急诊预检分诊系统信息化建设

加强急诊预检分诊系统信息化建设,使系统不仅能自动采集、储存、查询患者信息,还能整合、分析患者数据,根据分析结果自动分诊。系统还应具备对急诊患者就诊全过程进行监控与提醒的功能,特别是对于需重点观察和多次评估的人员,可随时检测已分诊患者情况、提醒分诊人员对特殊患者进行再次评估,逐步提高急诊预检分诊信息化与智能化水平[15-16]。

4.2.4 加强急诊预检分诊宣传

社会及医院应加大对急诊预检分诊意义的宣传,使急诊患者理解急诊预检分诊的意义,避免因观念不同、等候时间长或误认为被插队而与医护人员发生冲突,避免医疗纠纷[17]。

参考文献

[1]急诊预检分诊专家共识组.急诊预检分诊专家共识[J].中华急诊医学杂志,2018,27(6):599-604.

[2]中华人民共和国卫生部.急诊患者病情分级指导原则(征求意见稿)[J].中华危重症医学杂志(电子版),2011,(4):241-243.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-6880.2011.04.006.

[3]中华人民共和国卫生部.中华人民共和国卫生行业标准:医院急诊科规范化流程[S].2012.

[4]Australasian College for Emergency Medicine.Policy on the Australasian triage scale [EB/OL]. (2013-07-02) [2015-10-11]. http://www.acem. org. an/ getattach-ment/ 693998d7- 94be- 4ca7- a0e7- 3d74cc9b733f/policy-on-the-Australasian-Triage-Scale.aspx

[5]Australasian College for Emergency Medicine.Guidelines on the Implementation of the Australasian Triage Scale in emergency departments[EB/OL].(2005-08-05)[2014-08-05].http://www.acennI org.au/getattaehment/d19d5ad3-elf4-4e4f-bf83-7e09cae27d76/G24-Implementation-of-the-Australasian-Triage-Seal.aspx.

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[7]Reliability of computerized emergency triage.[J]. Academic Emergency Medicine, 2014, 13(3):269-275.

[8]Dong S L ,  Bullard M J ,  Meurer D P , et al. Predictive validity of a computerized emergency triage tool.[J]. Academic Emergency Medicine Official Journal of the Society for Academic Emergency Medicine, 2007, 14(1):16-21.

[9]H, M, G, et al. Is Manchester (MTS) more than a triage system? A study of its association with mortality and admission to a large Portuguese hospital[J]. Emergency Medicine Journal Emj, 2009.

[10]Veen M V ,  Steyerberg E W ,  Ruige M , et al. Manchester triage system in paediatric emergency care: prospective observational study[J]. Bmj, 2008, 337(sep22 1):792-795.

[11]Shelton, Rachel. The Emergency Severity Index 5-level triage system.[J]. Dimensions of Critical Care Nursing, 2009, 28(1):9-12.

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[14]孙香蕾,高燕,崔岩,等. 应用急诊信息化管理系统分析急诊患者滞留状况[J]. 创伤与急危重病医学,2015,3(5):261-263. DOI:10.16048/j.issn.2095-5561.2015.05.02.

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清华大学,医院管理,医院急诊,三甲医院,危重症,急诊预检分诊

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