让你的研究成果出类拨萃—Mayo Clinic研究型医院人才培训计划核心能力课程收官,7月起开办创新疗法课程

2021
07/07

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君佑医疗科创研究院
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让你的研究成果出类拨萃—Mayo Clinic研究型医院人才培训计划核心能力课程收官,7月起开办创新疗法课程

6月19日,Mayo Clinic研究型人才培训计划在上海、北京、武汉和成都结束了其核心能力课程,本次课程的主要内容是临床研究申请、结果及临床实践转化。来自全国三甲医院的数百名临床研究者与妙佑医疗国际(Mayo Clinic)医学教育专家、研究方案及论文编审专家和循证医学专家展开了学习和讨论,通过课堂授课、主题讨论、争议论文研讨、自由提问等多种形式,针对研究论文的撰写、发表及实践进行了多维度探讨,堪称一场学术盛宴。

撰写提高申请成功率的研究计划书

研究计划书无论是在申请科研经费还是申请参加科研项目时都非常重要。Mayo Clinic 的Jon Ebbert教授在自己的研究领域发表过200多篇文章,还曾经是《尼古丁与烟草研究》杂志副主编。他通过大量的实例和故事,和学员们讨论了如何写出一份提高成功率的研究计划书。

1.研究计划书的基本功

Jon Ebbert教授首先与大家讨论了研究计划书的准备工作和一些基本的技能技巧。这些基本功包括

    • 多做背景研究,明确评估标准,让计划书与资助方目标一致

    • 阅读大量医学文献,从中发现重要价值,真正“创新”,赢得竞争优势

    • 建立清晰和深度间的有效平衡

    • 把文章写得有趣,让非专业的评审者产生兴趣

    • 标准的论文格式和严谨的写作态度,为评审者呈现阅读感更好的文章

    • 花时间介绍自己在机构中所做的工作,为研究环境加分

    ……

最后,他强调,在开始写研究计划书前,最重要的事情是在众多研究机会面前找到最重要的研究问题,合格的研究问题具备可行(Feasible)、有趣(Interesting)、新颖(Novel)、合乎伦理(Ethical)、有意义(Relevant)五大特征。

"寻找研究问题的挑战在于缺乏不确定性;其困难在于找到一个重要的 研究问题,并且能够转化为可行 有效 的研究计划"

2.研究计划书的要素与技巧

随后,Jon Ebbert教授对研究计划书中的各个元素进行了剖析。

    • 摘要—对研究方法做个总结,记住如果修改了文章,一定要改摘要,保持前后一致。

    • 具体目标—按下面的四步法进行:问题的严重性--我们所知道的--我们所不知道的(研究空白)--我们的研究如何填补“研究空白”。

    • 重要性—把业内重要的和开创性的研究概述出来,对争议文章持慎重态度。

    • 创新性—创新是迭代和循序渐进的,必须基于之前的研究来理解,尝试从未被尝试过的领域或已经失败过千万次的领域。

    • 方法—研究方法很多,需要把精力投在主要目标上

    • 初步研究—初步研究是推销自己的地方,内容包括如何得到你的假设,对团队的投入,数据的有效性和工具使用上的体验;并不是要说明研究问题已经解决,而是你是做这个研究问题的正确人选。

3.成功的科研计划都有哪些特征?

对于大家最感兴趣的问题—如何提高申请率,Jon Ebbert教授着重进行了分析和总结,让大家眼前一亮。成功的科研计划必须关注以下方面

局性性

Jon Ebbert教授指出,千万不要忽略研究局限性,这是每个研究方案不可或缺的部分。如果你不提到你研究方案的局限性,读者就会发现,你竟然没有提这一点。可以在写论文的过程当中先自我质疑,从而想到将来你的读者看到你论文的时候,他们会提出什么样的问题,提前解决这些问题。

人类受试者

Jon Ebbert教授指出,在现实中他看到很多因为没能为受试者仔细考虑,而受到严重损害的研究。研究者要了解并遵守有关人类受试者的所有法规以及如何将风险降到最低,有时需要建立一个数据安全监控委员会,可以在高风险的研究中审查数据,以确定这些数据是安全的并且可以继续推进。与所在机构中的IRB(伦理委员会)合作,把IRB视为盟友,了解IRB政策法规,并在提交科研计划之前咨询IRB。

引用和参考文献

大家都知道列出引用和参考文献是很重要的,但是文献是不是列的越多越好呢,这点Jon Ebbert教授给出的明确的建议,他指出,不需要列出所有的参考文献,但每一个陈述至少要列出重要经典的1-3个参考文献;对文献的批判性不要太强,适当地批判文章的局限性就可以了,因为正在评审你的文章的人有可能是你批判的对象。

除了上述的因素,Jon Ebbert教授还给大家传授了一些“小贴士”,如注意字体的大小和段落间的距离,不要让评审者阅读起来很吃力,也就是增加文章的可读性和可理解性;充分运用图片,因为一幅照片能顶半页文字;利用网络学习资源提高能力等。

深刻理解循证医学

如何把研究方案的结果,应用到临床实践中呢?妙佑医疗国际(Mayo Clinic)内科学、医学教育学和生物统计学教授Colin West医生,通过深度分析循环医学的概念,用历史实例和临床实例为我们带来了答案。

1.循证医学(EBM)是一种思考证据的方法,用证据为患者(与患者一起)做出最佳决策

EBM定义是谨慎、明智、明确地使用当前的证据,来做出个体患者治疗有关的决策。EBM不仅仅指相关的科学证据,而是医生的个人知识、科学证据和患者的意愿的整合。总而言之,EBM是一种思考证据的方法,用证据为患者(与患者一起)做出最佳决策,也可以用另外一种说法,就是“是以知情、开明、了解的方式,对我们面前的证据持怀疑态度的想法

EBM循证医学始于个体患者,证据不仅仅来自随机试验,很多临床问题没有办法通过随机试验来进行研究,因为它可能不符合伦理,也可能没办法获得数据。EBM也不仅仅是批判论文,世界上没有完美的试验,我们需要恰当地评价论文,正确地看待其局限性,了解论文的整体质量以及它如何影响我们的患者医疗。

2.医学研究通过循证医学,挑战当前标准与持续发展的界限,为患者提供更好的医疗

Colin West教授接下来还认真地举了几个历史上著名的例子让我们认识到,除了随机试验之外,我们还有很多方法可以找到证据;从循证医学的历史看,有些现在看来的正确的决策在刚刚出现的时候并不被认可。

在19世纪已经发现却不被接受的“洗手是防止感染扩散的重要的方法”,今天却当作标语挂在Mayo Clinic的墙上。

讲完例子之后,他画龙点睛地谈到研究的意义,他指出,循证医学可能不受欢迎,特别是对于那些相信医学是有关权力或者是有关维持当前标准,而不认为我们应该持续学习最佳实践的人,这就是新研究的意义所在,它是关于挑战这些界限,学习更多,以便我们可以为患者提供更好的医疗。它有时被称为基于卓越的医学而不是循证医学。患者的最大利益是我们唯一关注的,因此,如果有新的证据表明,我们有更好的方式来治疗我们的患者,我们就不必如此执着于旧的做事方式。

3.如何通过循证医学方法思考临床医疗,如何将证据应用于患者

“有时不太严谨的研究可能会误导我们,我们需要继续通过循证医学的视角,来检查证据,帮助我们的患者获得好的医疗评估其证据的充分性。”Colin West教授从一个心脏病药物应用的实例出来,为我们带来了如何通过循证医学方法思考临床医疗,如何将证据应用于患者也有一些标准要素。

根据患者的情况提出一个可回答的临床问题,通过文献检索等方法寻找最佳证据,通过随机试验、队列研究、病例对照研究等方法批判性地评价证据,然后把它应用到患者身上,最后将所有这些整合起来,采取适当的行动回馈给患者,有时这意味着做出治疗决定,有时这意味着又产生了另一个问题,然后循环继续,这描绘了这个证据循环。

就什么是最好的证据问题,Colin West教授也明确地给出了“证据金字塔”的模型

证据金字塔并不是一个绝对的层次结构,有随机方法缺陷的随机试验可能无法提供可靠的证据来回答你的临床问题,相反,一项精心设计的大型队列研究收集并调整了研究中的关键混杂变量可能会提供相当高水平的证据。研究者必须能够利用自己对不同研究设计的知识,并考虑这项研究是否是一个好的研究的例子,在执行过程中是否存在局限性或缺陷,这是循证医学中的评价如此重要的原因。

4.循证医学的黄金法则是,应当始终与您身边的患者有关,并且能把最好的证据回馈给他们

课间休息之后,Colin West教授就如何将证据应用于患者,做出正确的临床决策展开了更深入的讨论。

Colin West教授用抗生素治疗三个不同患肺炎球菌性肺炎的患者举例,说明不同患者对治疗的期望期是不一样的,所以,只有来自文献甚至我们自己的经验的证据是不够的,仅用抗生素治疗并不符合所有患者的最佳利益。

循证医学不仅仅是研究证据,而是将证据与临床情况、患者价值观和意愿,以及患者价值观和意愿之外的东西,如相关的医生的价值观和偏好、社会价值观和偏好等相结合,才能真正代表患者进行循证医学实践。循证医学的黄金法则是,应当始终与您身边的患者有关,并且能把最好的证据回馈给他们。

然而证据本身并不能告诉医生怎么做,我们怎样才能把最好的证据带给患者呢?


对于循证医学,医生的任务是考虑患病的患者,运用自己的专业知识,从世界各地非常混乱的循证医学的世界中找到“宝石”--最佳证据,并将它带回到你与患者的讨论中。

对于如何获得患者的意愿,并做出临床决策,Colin West教授也给出了很多建议。

首先我们要确定治疗带来益处的可能性有多大,如果给患者应用没有益处的治疗,那就没有意义,是浪费甚至可能有害。在考虑益处的同时我们需要考虑临床背景,是否与整体治疗情况是一致的;我们还可以通过在已经发表的文献中找到相似的情况来评估这些益处,通过病情的相似度来帮助评估治疗的预期收益和伤害。如果没有已发表的文献或者发表的文献不能准确地对应患者,能做的最好的可能是加上医生自己的临床经验。

其次我们要根据患者的意愿想办法帮助患者探索治疗的价值观。Colin West教授列出了四种不同患者意愿的模型并说明医生在四种模型如何与患者共同决策;随后,Colin West教授列举了骨折、心脏病的风险预测工具来说明辅助决策工具可以帮助患者更好地了解他们的风险并帮助医生指导他们的治疗,帮助患者探索治疗的价值观。

为你出色的论文找到出色的发表地

论文发表是每个研究者都关心的问题,在发表过程中也常常会遇到各种各样的问题。Jon Ebbert教授在今后的最后演讲环节,与医生研究者们讨论了论文的热点问题,得到了学员们的一致认可。

1.我应当发表论文吗?

Jon Ebbert教授就这个问题着重谈了谈“发表偏倚 ”。对于临床试验结果是阴性的试验,还有有近20%的临床研究被提前终止的儿科的临床试验,期刊有时为了追求可读性,不愿意发表;而这些试验从伦理学上受试人群真正地付出了,在学术上也是科研成果,值得发表,这就造成“发表偏倚”。目前美国和国都建立了临床研究资料库,将要进行的涉及人类受试者的研究整合入其中,帮助更好地进行知识和数据的分享,让研究者们从伦理层面和义务层面上帮助纠正发表偏倚。

随后,他还指出了对于同行先行发表了类似的研究成果的论文,如果做的是随机临床实验,还是值得发表出来。

2.写好引言来最大限度提高论文吸引力

随后,Jon Ebbert教授用讲故事的方法带入如何写出好的引言。他指出,如果您想让自己的稿件被发表的话,首先要把故事讲好。因为人们很喜欢听故事,讲好故事要满足四大要素,首先明确故事的主角和反派,然后就是环境,接下来让他们发生了冲突,最后这个冲突得以解决。

我们也可以将讲故事的四要素融入写论文中,首先我们故事的主角当然是人类自己,反派就是疾病,环境就是我们现在已知的信息,也就是我们了解的人类疾病的知识,比如疾病会导致我们失去生命或者吸烟会容易引发肺气肿,所谓的冲突就是那些我们未知的信息,我们的知识缺口,那么解决方案呢,就是通过您即将发表的研究来弥合这一知识缺口。这是一个思考并讲述研究故事的好方法,能让您写的东西更加出彩,并引起大家继续阅读的兴趣。

其次就是写作风格。科研论文的写作风格应该是简洁明了的,文字是让编辑了解您的唯一途径。如果您的文笔拖拉而草率,审稿人、编辑甚至会怀疑您做的研究水平也不行。当然,如果稿件涉及太多的格式问题,也很有可以会被拒稿。

最后,他向大家介绍了自己的经验—尽早确定投稿的期刊,了解这家期刊的期望的内容和对文章格式的要求,这样在改稿的时候就可以越来越匹配目标期刊的要求,以免在文章完成后会再做多次和大量的修改。

3.期刊投稿的优先顺序

选择什么类的期刊来发表文章是研究者最关心的问题,对于这个问题,Jon Ebbert教授给出了明确的建议。

“我选择的这个期刊是曾经发表过类似研究的期刊,如果这个期刊倾向于关注这一领域的专业知识,并且喜欢出版某些特定方向的文章,我会在在这个期刊上发表多篇文章。”

如果研究者并没有在任何期刊上发表过文章,可以将文章投给发表引用文献的期刊。因为这个期刊如果再发表你的文章,它的影响因子就会增加,因为影响因子直接和文章被引用的次数相关。

另外还有一个办法,就是去Pubmed上搜一些文章中的关键词,看看有这些关键词的文章都发布在哪些期刊里,然后浏览一下这些期刊的官网或者直接跟期刊的编辑取得联系,了解一下他们喜欢发什么样的文章。

除此之外,也可以关注影响因子,利用影响因子作为一般性指导。可以做一个影响因子搜索列表,如果文章被我们认为是不错的目标期刊拒绝的话,我们可以找个相似领域的影响因子较低的期刊。如果文章非常有针对性的话,大家有时可以选择影响因子较高的期刊,但如果投稿被拒了,我们没有更多精力改稿,只是想发表文章,我们也可以选择在影响因子较低的期刊上发表。

Jon Ebbert教授提到他倾向于在 PubMed 中建立索引,他说:“截止到2020年,在英文期刊上发表的文章中,有7%来自中国作者,所以在PubMed中,大家作为中国作者,所做的研究很明显被编入了索引。我喜欢在 PubMed 被编入索引,这样当他人尝试搜索相关内容时,他们就会在像 PubMed 这样的网站上找到我们的研究。“

最后Jon Ebbert教授还介绍了目前投稿的选择工具Journal Finders,以及在大的出版集团内部也有一些选择工具,这些选择工具不仅可以帮助我们选择合适的期刊,而且在一家期刊拒稿后还可以推荐到同一集团下的其他期刊。

4.防范常见的拒稿原因

Jon Ebbert教授列出了拒稿的十大原因和三大接收稿件的理由。

他总结说拒稿的基本原因就是因为稿件有一定的局限性,这里列出的大部分都是局限性的具体表现,如统计做的不好,样本量太小,文句不通,不能理解研究设计,信息不充分,还有图表做的不规范等。他特别强调图表的确很容易出问题,一定要花足够的时间确保您的图表没问题。

最后Jon Ebbert教授认真地和大家讨论了学术不端的问题,他指出,学术不端是全球性的问题。现在学术上面的晋升往往跟论文的数量相关,而和质量无关,人们越来越多想要雇一些人来帮他们写文章,让他们来发文章。在全球来看,这会损害我们的科学价值,甚至影响对于某一个国家投稿的评价。目前美国NIH设立了研究科研诚信办公室,它会公布一些学术不端的人和行为,禁止这些人在未来十年做相关工作。他倡议大家作为科学研究的共同体,要齐心协力让我们的科研环境更好。

在问答环节,中国研究者提出了自己在工作中的挑战并与妙佑医疗国际(Mayo Clinic)专家热情讨论。

来自苏州区的问题:请问Jon Ebbert教授,你在演讲中提到,不要忽视文章的局限性,实际上在我们研究者很担心如果我们自己提及局限性,会不会让审核者对我们的研究产生负面的影响?是否需要适当地避免提及一些局限性?

Jon Ebbert教授:刚才Colin West教授给大家展示过证据等级,即使在最高证据等级中也不存在完美的研究,无论哪种研究总是会有一些局限性,即使是在随机试验中,虽然你试图通过随机化来减少偏倚但偏倚还是存在,我们努力做好患者入组也总会出现失访。我理解我们不能贬低自己,作为一名研究者和一名作者,我也不愿意去说我做了这项研究但不要相信它,因为这个研究不好。但这和透明性是两个不同的概念。Colin West教授也提到过保持透明性的重要性,我们必须要有可用的证据,不管是好的还是坏的(证据),这让我们成为明智的证据使用者,更好地帮助那些使用你研究的人,也就是说你可以通过谈论研究中的一些局限性来教育这些使用者。你不要去说我这个研究不应该做,或者说这项研究没有价值,而要说的是没有完美的研究。大多数时候关于研究局限性这一部分是有“公式”的,在随机试验中你可以说一些大家都想到的问题,比如失访。你对100%的患者进行了随机化,但很可能不会有100%的患者随访到最后。当你将失访的问题作为局限性,你还可以谈一谈失访对你的研究结果有什么潜在影响,比如你承认没有对100%的患者进行随访,但我们认为失访率没有差异,也就是说不存在一组的失访率高于另一组,所以研究结果仍然是合理的。还有一些类似的常见的局限性,你可以说你的调查问卷只得到20%或25%的回复,你可以将这个作为局限性,因为没有人能在发出问卷后得到100%的回复。即使这样,你的研究数据、研究意义和重要性仍然很重要。

Colin West教授:如果一项研究说它没有任何局限性,或者没有提到任何局限性,这实际上是一个危险信号。因为这说明要么是一群没有经验的研究人员,要么是这些作者试图向读者、审稿人或编辑掩盖或隐藏局限性。我认为有必要牢记你研究的最终目标是什么。我认为研究的最终目标不仅仅是发表文章或获得资助,而是提供有价值的东西来推动科学和人文的发展,帮助人们过上更好的生活。这需要道德上的坚持,诚实地评价你自己的研究,正如Jon Ebbert教授说的那样,这并不意味着要贬低你的研究,你不需要过于批判说你的研究没有价值,但我认为可以适当承认研究有瑕疵,这才是强有力的科学证据。

来自北京区的提问:请问Jon Ebbert教授, 您在演讲中听到一个好的研究应该具有新颖性的特征,那么从哪些角度来判断这个研究是不是一个新颖的研究?

Jon Ebbert教授:这个问题是关于创新的。我最近读完了一本题名为“How Innovation Works”的书,它并没有专门讨论医学研究的创新,但书中关于创新的原则适用于医学领域。作者提到创新的原则之一是创新是不可阻挡的,这意味着无论有没有你,创新都会继续;创新是迭代的,这意味着它是逐步发生的;创新还是组合的,意思是它会将已有的不同事物组合起来,然后以一种有意义的方式呈现出来。以莱特兄弟为例,用于飞行的空气动力学不是莱特兄弟发明的,燃气发动机或柴油发动机也不是莱特兄弟发明的,但莱特兄弟将燃气发动机和空气动力学结合在一起,发明了飞机,从而彻底改变了历史。所以不要认为创新就是创造出ipad,也不是让你发明谷歌这样的新搜索引擎,也不是打造出亚马逊(Amazon)--不要认为创新是颠覆性的,颠覆性应当是创新的副产品,而不是创新的目标。我觉得创新具有挑战性,我也曾经处于两个极端。有一次我在写基金申请书时,审核者说我的创新性不够,因为我过于偏向基础科学;还有一次处于另一个极端,审核者认为我过于远离基础科学,所以创新是在最佳位置,没有正确答案。但我认为我们必须挑战自己,创造性地思考创新。我曾经和一个拥有一间疫苗研究实验室的人一起培训,他有一个期刊俱乐部,他会把其他科学领域的文章带进来,因为创新有时候就是转化,有时一些令人兴奋的创新并不发生在你的研究领域,而是发生在其他人的研究领域,而你的创新是把它带到你的领域中来,所以要从这个角度来思考创新。

来自北京区的提问:请问Jon Ebbert教授,申请课题时有一个好的想法,但是没有一个前期的研究,在这个情况下,应该怎么处理?

Jon Ebbert教授:如果你没有做初步研究,确实是一个挑战。过去,我试图从内部或外部寻找资助,想要获得一些资金来进行初步研究。现在,NIH(美国国立卫生研究院)有一个双层体系,一层经费用于支持初步研究,另一层经费用于资助大型的高成本研究。对于昂贵的大型研究,他们确实希望你有初步研究;对于较小型的资助机制,他们不要求进行初步研究,所以说选择资助机制是一种机会。另一种机会是尝试从你所在机构获得一些内部经费,有时你可以这样说,如果你能给我一些经费做初步研究,我就可以申请外部经费资助。但是,我认为做一些初步研究很重要,特别是如果你要获得大笔资助。如果你是为了获得小笔经费,那有时就不需要初步研究。

来自北京区的提问:请问West教授,目前我们有些患者的治疗不能遵循指南,是因为患者个体化的问题,我们需要做出个体化的治疗。对于这些个体化的治疗,我们怎么转化为EDM, 让更多的医生和患者受益呢?

Colin West教授:这个问题问的是当临床应用缺乏证据时该怎么办?我认为把其他领域的知识转化过来极为重要。在临床医学中,我们几乎从未遇到过没有证据的情况。这又回到了循证医学的内涵,循证医学不仅仅是关于已发表的文献,在有些情况下,已发表的文献证据薄弱,或者已发表的研究没有纳入我的这类患者,在这些情况下,应当思考循证医学的广义定义--什么是证据?任何告诉你如何照护患者的信息都可以是证据。这些证据可能不是你想要的有力证据,没有多项大型随机试验针对这类患者的最佳治疗进行研究,但你肯定了解相关的生物学和生理学,这至少可以帮助指导我们尝试进行初步治疗。但有时这会带来问题,我前面提到CAST研究就是一个例子,我们有初步证据表明这些抗心律失常药物应当是有益的,但结果证明它们是有害的。当人们最初推荐这些药物时,他们是应用了当时的最佳证据,所以我不会因此而批评他们,他们当时需要做点什么来帮助这些患者。同时,当他们发现了知识缺口,就需要进行更多研究、更高质量的研究,比如随机试验,来更好地评估这种治疗是不是一种好的治疗方法。一旦我们发现,这不是一个好的治疗方法,至少从广义来说不是好方法,那么我们就会改变我们的临床模式。所以关于没有强有力的证据基础时该怎么做的问题,我的回答是承认没有强有力的证据基础,应用你所拥有的证据--可以是核心生物学,可以是生理学,也可以是你自己对相关临床经验的应用或转化,这可能是你所拥有的最佳证据。同时,你需要运用开明的怀疑这个原则来认识到这不是强有力的证据,利用现有证据帮助收集更多证据和更高质量的证据。

来自武汉区的提问:请问Colin West教授,在EBM研究当中,如果证据和传统的观念相悖时,如何向患者宣教?比如吃辣和痔疮的关系,研究认为是无关的,而大众通常认为他们是相关的,我们如何向患者宣教?随着研究的进展,也可能以后的研究会显示有关的,我们又如何向患者宣教?

Colin West教授:你的问题是关于当患者对证据的理解与我们对证据的理解不一致,或者证据随时间推移而发生变化时,如何与患者沟通?我认为将这些讨论建立在您和患者的关系的基础上会有帮助,这在不同的医疗系统和不同的文化背景下会有所不同。如果你在你的医疗系统中能够与患者真正建立起联系,你会发现人们通常会认为,或者说我们都曾认为辛辣食物会增加某种疾病的发生风险,比如食管裂孔疝。当然,如果患者有食管裂孔疝引起的反流症状,并且如果少吃辛辣食物症状就会改善,那我们就没有理由与患者争论,只要能让他们感觉好一些。所以处理方法的一个原则就是不需要争论的时候就不必要争论。另一方面,如果患者没有得到他们想要的症状缓解,我们也知道还有其他更有效的治疗方案,我们就可以继续与患者沟通,告诉他说,我们一直在学习新事物,因为科学在发展,我们已经知道反流症状实际上可以用一些,有助于减少胃酸产生的药物来治疗;对于一些患者来说,少吃辣很有帮助,但对另一些患者来说则不然,而对你来说,少吃辣似乎没有帮助,那么我们来谈谈少吃辣之外的证据。所以你不一定要和患者争论,你不要批评他们对医学知识的缺少,而是与他们合作,教育他们,并且在讨论中表达对他们的尊重。

Cuong Nguyen教授:觉得有义务补充一些,关于辛辣食物和食管裂孔疝的例子,因为我是今天小组中唯一的消化科专家。这个问题实际上,让我想起了如今在美国很常见的情况--很多研究者对乳糜泻和麸质过敏感兴趣,而且确实也存在着许多困惑和问题。并非每一位来Mayo Clinic看病并声称自己对麸质过敏的人,真的都患有乳糜泻。现在即使他们可能还没有接受相关检查能证实其表现在遗传学或组织学上与乳糜泻相符,但如果他们告诉我,避免食用含麸质食物会让自己感觉更好,就像Colin说的那样,我不会对他们的这种做法说什么。因为只要他们能做到均衡饮食,而且感觉精神和身体都变得更好了,那么对某些食物敬而远之,我完全能够接受。所以这是一个很好的循证医学的例子,考虑到了患者的意愿和价值观,即使这样做,并不完全符合科学原则。我们都知道,医学总是在不断发展,今天可能不准确的东西,当前可能被认为是错误的事情,也许几年后就得到了证明。所以记住韦恩(Venn)图非常重要,它是3个元素相互交叠而成,不仅仅只是以科研为基础的。

Colin West教授:我想要强调的是对我们目前的知识状态,我们要秉持谦虚的态度,认识到它会发生变化。我们在医学院校学到的知识,也许还不是对证据最好的理解。如果我们对已知信息保持谦虚的态度,愿意倾听患者的意见,这样不仅患者能向我们学习,我们也可以向患者学习。我想只有这样,我们才能找到最好的路线,去实践真正的循证医学,我认为这一点对全世界的医生都是非常重要的。

来自武汉区的提问:请问Colin West教授,真正高水平系统综述和Meta分析并不多,如何评估系统综述和Meta分析的质量和价值?

Colin West教授:我在Mayo Clinic也教关于系统综述和Meta分析的课程,其中一个挑战是在强大的系统综述和Meta分析背后有一种特定的方法论,但往往没有得到充分的认识,因此,有时人们会认为所有要做的只是通过某种方式搜集一堆论文,然后用某种数学方法将它们扔进计算机程序中,就可以写出论文了,这实际上不是做系统综述或Meta分析应有的方法。事实上,如果你要做好系统综述和Meta分析,这是一项耗时费力的工作。我自己也写了很多这类论文,一篇这样的论文花费一年多的时间完成是很常见的,这真的不是一条发表文章的捷径。如果你进行严谨分析的话,那么你怎样才能知道你自己正在做的,或者正在读的系统综述或Meta分析是不是好的。我可以推荐给大家的一个最好的方法就是,我在演讲的最后提到的那本(医学文献)使用者指南,它的中文版中有章节专门对你能想到的任何类型的论文,和你会以任何一种常见方式遇到的情况,进行批判性评价。书中还有专门关于系统综述和Meta分析的章节,里面介绍了一些关键问题,当你评估读到的系统综述时,或制订自己的分析方案时会问到这些问题。另一个可以在线获取的资源是Cochrane手册,Cochrane系统综述手册实际上是一本线上教科书,介绍了如何以科学严谨的方式进行系统综述的最佳实践。请记住,系统综述作为其他研究文献的集合,实际上是一种观察性的研究设计。观察性研究往往会有更高的偏倚风险,这类研究很难去控制引入偏倚的因素,而系统综述实际上就属于观察性研究,因此它们具有自身方法上的局限性,还受限于所纳入个别研究的质量。因此,做得非常好的、纳入高质量随机试验的系统综述,可以提供高水平的证据;但是,如果系统综述没有按照我提到的教科书或Cochrane手册推荐的框架进行,或者所纳入研究的证据水平较低,那么该系统综述的整体证据强度就会大打折扣。作为证据的使用者,如果你熟悉一些基本标准,那么你就能更好地评价这些系统综述和Meta分析。

来自成都的提问:请问Colin West教授,近些年来有一种观点,认为循证医学正在走向衰落,因为一些制药企业通过资助临床研究,利用循证医学的外衣,把不合理的治疗方法合法化,扩大药品的适应症,甚至把一些不严谨的临床证据写进指南,导致循证医学成为过度诊断过度治疗的原凶。请问您对这种观点持什么看法?

Colin West教授:多年来,循证医学受到了一些批评,我对这个问题的感觉是许多批评都是基于对循证医学到底是什么有所误解。对循证医学的批评中有一点就是循证医学只涉及已发表文献中的内容,还贬低了人们在数十年中积累的经验和临床专业技能。实际上,如果有人说循证医学只涉及发表的文献,那他并未真正理解什么是循证医学,所以明确定义非常重要。循证医学是关于对所有来源的证据评价其强度以及应用,而这都是为了我们的患者,以上是对其中一部分批评的回应。这个问题提到的第二部分是某些群体在倡导他们的治疗时,选择不应用循证医学的原则,这时你该怎么办?这里有一个关于诸如利益冲突的隐含问题,这个问题很有挑战性。

我只想说,作为科研人员,我们需要的不是致力于寻找一个具体的答案,而是找到一种方法能让我们更接近真相。我们可能永远都不知道真相,而研究实际上是为了更好地理解真相。如果我们致力于那些与循证医学相一致的核心科学原则,那么任何与真相的核心目标相背离的事情都会有问题。我认为,我们必须要求我们的监管机构,以及研究中的产业合作方,都要像我们一样致力于探求真相。关于我们为什么要这样做,有时人们会担心,比如说,产业合作方、制药公司、医药公司,他们会不会另有目标?他们还会试图为股东们获取利益,这会不会与科学原则相冲突?其实有办法让科学和利益共存,但我们都知道,有一些事例表明,对真理和科学过程的探求并不像我们所希望的那样忠实地进行。我们必须意识到这一点,我们必须要求承诺科学的严谨性,而且我认为循证医学实际上是维持科学严谨性承诺的一个重要组成部分。如果你看到有人背离这一点,我不认为这是对循证医学的批评,而实际上是突出了循证医学的重要性。因为如果我们不遵循这些原则,我们就会在代表患者寻求真相时遇到麻烦。

来自Cuong Nguyen教授的讨论问题:作为一个初级医院(400-500个床位)的创始研究者,如何开始做研究,如何利用有限的资源,与同领域专家合作,共同开展研究?

Jon Ebbert教授:你不必总是依靠自己努力来获取数据,你可以用前辈的数据先完成一个小的论文。不要急于从大型试验开始,但你必须充满对研究的热爱,如果你有这样的驱动力,或者说你已经找到了自己感兴趣的内容,在这个吸引你关注的领域,你可以与相关人员取得联系。如今,借助我们现有的技术,人与人之间的联系变得更加容易,要联系的人可能在千里之外的中国另一家医院,但你依然可以和他们取得联系,表达你的兴趣和热情,分享他们的数据。你也可以参加专业的会议,就在会议上找到合作者,但首先你必须表现出你的兴趣。

Colin West教授:我想我唯一要补充的,也是真的想要强调的一点是,是你没必要觉得非要靠一个人去完成所有事情。假设我身处这样的情境,在一家不大的医院工作,而且想要提升医院的研究水平,我可能会考虑的点在于这样做最困难的地方是什么都没有准备就认为可以去做。我要突然开始根据患者的临床资料来撰写论文,而且以前从未做过,也确实没有什么指南能帮我完成这件事,一切都要从零开始,这是令大多数人感到挫败的原因。但你也可以想一想,就像刚才Cuong医生提到的,一家有四五百张床位的医院,这实际上是非常可观的临床数据。如果根据您所在机构的伦理标准,患者允许你使用他们的临床数据,对于那些将职业生涯奉献给主要研究贡献的人来说,你实际上可能拥有着非常宝贵的资源。当你与某位研究人员接洽,他可能负责特定领域的工作,也可能是不同的领域,都可能有机会与其建立合作关系。例如,他们在某个研究中心工作,你可以说:“我自己并不是接受过相关培训的真正研究人员,但我想参与进来,因为这对我来说很有意义。作为你们与我的这组患者的桥梁,我能帮助你们拓宽中心的研究范围。”所以现在你需要向知道如何做研究的人提供一些东西,双方需要交换的是,你向他们开放对患者资料的访问权限,假设获得了正当授权,那么你将得到的回报是你成为研究团队的一员,名字写进论文作者栏里去。说实话,这些话题需要在一开始就讨论清楚,这样说可能有些离题,但对于那些在科研方面没有特别多经验的人,我仍然想要补充一点--当涉及到论文发表等方面的合作时,时会存在风险,你在研究过程中的作用会受到轻忽视。所以你要事先说清楚,“我这500床患者的资料可不是志愿提供给你们使用的,我想成为一名积极的研究参与者,我要成为共同作者。我可能没有成为第一作者的能力,但署名至少不要太靠后,我想成为了解研究过程的中间作者。”也许随着时间推移,这将发展成一套更为先进的技能。一旦你更好地了解了这个过程,你就可以在今后主导自己的项目。

Cuong Nguyen教授:如果你对研究感兴趣,即使你以前没有做过,即使你所在机构中可能没有任何人能为你提供指导或担任顾问,也可以主动去接触。因为中国有很多知名的研究人员,甚至也可以考虑外国的专家。有了互联网,你能接触的范围无限宽广,没有地域或时间方面的限制。

来自Cuong Nguyen教授的讨论问题:有关论文发表计划,就影响因子而言,我们当然想在影响因子最高的期刊上发表论文,但有时这行不通,你不得不持续下调预期,直到有期刊接受你的投稿。但什么事情会成为一个例外,让你愿望为其付出更多,完成自己高标准的论文发表计划或者直接放弃这个论文?

Jon Ebbert教授:举个例子来回来这个问答,当前有很多我们称之为利益输送的期刊,那些期刊会发表你的作品,但必须是在你付给他们费用之后才可以。有些人永远不会这样做,我有时会觉得,如果论文涉及人类受试者,出于伦理道德方面的义务,我会尽量去发表它,即使不得不为此支付费用,即使这样做也不会给我带来更多的利益。我之所以这样做,是因为我认为有知识可以分享。如果我认为这是宝贵的知识,我就会想要去分享这些知识,然后我会制订计划,并且去执行它。

至于会不会有那么一天,我觉得这些不值得我为之付出努力这个问题,我想说的是,是的,我写过这样的论文,有几次并没有发表,是因为题材有些过时了,我觉得并不是非常新颖,然后我就失去了兴趣。通常情况下,并不是说我没有能力去发表它。只是我觉得这样做很“无聊”,然后我就决定不发表了。也许这是我能做主的事情,因为题材无趣。但如果是涉及人类受试者的试验,我肯定发表。

Colin West教授:无聊可能是一句戏言,有时你会忙得没时间去感受无聊,你还有其他优先级更高的论文要写。我当然也遇到过这种情况,有时是时机不对。相比申请课题基金时要求取得的创新,你的研究可能会走得太远了,有时你的成果会比它的实际需求超前好几年。有时候这就是时间和毅力的问题,需要你有时间和精力回头看看之前的研究。我们可以很容易地放弃这篇论文,但我们认为重要的是,我们要仍然对这篇论文感兴趣,当新的机会出现时,再试。有时你要知道自己的东西是有价值的,只是还没有找到合适的受众,你必须坚持下去。

关于影响因子我要再说一句,我认为随着社交媒体的兴起,将您作品的信息传播出去的能力得到提高,没有必要让影响因子成为一些论文发表的阻碍。以前如果你的论文不能发表在著名期刊上,没人会知道,因为它会被埋没在大量期刊中,没有人看的到,因为这些期刊是收费的,只有那些交了费的极少一部分会员,才能看到你的论文。现在你可以在任何地方发表你的论文,你可以通过博客发表,也可以通过推特发表。我认为在评估中诚实的科学原则同样适用,但实际上你可以,以一种五年前或十年前还没有的方式,去传播你的作品,所以有时我们可以下调预期,考虑即使发表在影响因子更低的期刊上,也可以产生很好的影响,只要你能够通过一些非传统机制,去共享你的信息。

本次课程的争议论文研讨是整个核心能力课程的亮点。妙佑医疗国际(Mayo Clinic)通过一篇曾在核心期刊《柳叶刀》上发表的却又被撤回的新冠肺炎的文章,和中国专家在讨论中总结了核心课程的关键问题。

    1.研究设计及其证据等级

    2.研究的混杂因素

    3.研究测量及其验证

    4.研究人群及其代表性

    5.研究结果的一致性

课程在热烈的讨论中完美收官,武汉区强有力的回答给妙佑医疗国际(Mayo Clinic)的专家们留下的深刻的印象,体现出中国研究者日益提高的研究及分析能力。















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关键词:
妙佑医疗国际,MayoClinic,君佑医疗科创研究院

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