发挥先发优势 抓住关键环节 孝感市医保基金信用监管体系初见成效

2021
07/01

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李骥 / 中国诚信
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孝感作为国内最早探索医保信用管理的城市,积极参与医保基金监管“两试点一示范”工作,通过构建 “1+5”制度体系,抓住四大关键环节推动落实,形成了富有特色的 “孝感经验”。

构建以信用为基础的新型监管机制,是新时代党和国家加快政府职能转变、推进监管能力现代化的重要举措。孝感市早在2019年初即开始了医保信用管理的探索,并促进国家医保局启动了“两试点、一示范”工作。两年来,孝感市充分发挥在全国最早开始探索、最早启动试点的先发优势,抓住四大关键环节推动落地落实,初步形成了富有特色、富有成效的医保信用管理的“孝感经验”。

一、构建“总、分”两层的“1+5”制度体系,使信用管理更加有依有据

“没有规矩,不成方圆”。医保基金监管及其信用管理涉及的主体多、环节多,要持续地有效运作,就必须建立合理可靠的制度,为实际的工作提供指导和规范。孝感市从“总、分”两个层面,为医保信用管理搭建了“1+5”的制度框架。

在“总”的层面,市医保局、卫健委、市场监管局、发改委联合印发了《孝感市医疗保险基金监管信用信息管理办法(试行)》,对孝感市医保基金信用监管做了总体性、纲领性的规定,实现了信用管理有据可依。

在“分”的层面,市医保局制定印发了五份文件,对定点医疗机构、定点药店、医保服务医师、药师和参保人五类主要主体的信用管理做出了具体规定,并在两定服务协议中增加了信用管理和诚信医保的相关内容。

二、实施“三步走”和“三分层”,通过指标优化使信用管理更加科学精准

信用管理的基础是信用评价,信用评价的核心则是评价指标。孝感市以医疗机构评价为重点,通过“增、删、改”三步走和“核心、一般、备选”三分层,实现了信用评价指标体系的不断优化和完善。

“增”,以国家医保局《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册(定点医疗机构/A类)》为蓝本,结合孝感市实际对指标进行增加扩展,进一步丰富了评价的维度。

“删”,通过分析和实践,将国家局提供的部分三级指标进行合并;在全面信用评价的基础上,对数据采集难度大、结果区分度差和信息时效性不强的指标予以删除。

“改”,为增加线上数据来源、提高评价客观性、提升计算效率,孝感市对指标体系中的部分指标的计算方式、数据来源和指向意义进行了调整。

同时,为使指标体系结构更加科学合理,孝感市也根据指标有效性程度、监管阶段及指标数据可获取情况,将指标分为核心指标、一般指标、备选指标三个层次。

截至目前,孝感市已完成2019、2020年医疗机构的年度信用评价,正在开展2021年的月度信用评价,为孝感市基于信用的医保基金监管提供了有效指引。

三、以“五功能、三联通”的信息化平台为载体,使信用管理更加智能高效

面对评价主体多元化、基数大,数据存储积累多和动态实时要求高的现状,孝感市把建设信息化、智能化的医保信用管理平台作为重点,聚焦“五功能、三联通”,推动“互联网+监管”,实现线上线下一体化监管,提升监管效能。

孝感医保信用管理平台重点设计了信用档案、信用评价、信用监测、统计分析、管理应用“五大功能”。同时,按照国家医保信息化和标准化建设统一安排部署,积极推进医保信用管理平台与医保智能监控系统、医保即时结算系统、异地就医结算系统的“三联通”,将医保信息化建设成果应用到医保基金监管信用体系建设中,为试点建设提供了有力的数据支撑。

四、注重“内、外”两方面的评价结果应用,使信用管理更加落地生根

在实际工作中运用评价结果,是建设医保信用管理体系的根本出发点和落脚点。孝感市通过“内、外”两条路径,推动医保信用评价结果应用于实际,形成从设计、评价、应用到反馈的完整工作闭环。

在对内应用方面,推行“三位一体”的信用结果应用。首先,推行以信用为基础的“双随机一公开”检查,根据信用评价结果,调整不同信用等级的主体被抽取检查的概率。其次,推进以信用为基础的协议管理,根据信用等级调整协议的签署、资金的拨付和保证金的比例。最后,是根据检查结果和协议履行情况,调整信用主体的信用评价结果,实现信用、监管和协议的结合与联动。

在对外应用方面,孝感市在社会全领域推广医保信用结果的应用。一是与社会信用体系的对接,供其他部门和有关机构查询、使用;二是与行业协会对接,促进行业自律。

孝感市通过促进信用结果的落地应用,实现了对守法者“无事不扰”,对违法者“利剑高悬”,形成监管震慑,在社会全领域树立诚信医保的价值导向,营造了良好社会氛围。

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关键词:
医保政策管理,医保基金监管监察

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