行话给患者造成困扰，临床医生病历本怎么写大有学问

“患者否认（denies）最近生病”，马萨诸塞州弗雷明翰市的格伦达·托马斯（Glenda Thomas）最近一次输液后，在网上查看医生的记录时，看到了这句话。

对托马斯来说，这样的笔记似乎在暗示她没有意识到自己已经生病——患有一种罕见的神经肌肉疾病。但实际上正相反，她很清楚自己的情况。

当她打电话给医生要求解释时，她得知，护士那句笔记只是表明最近没有任何疾病会妨碍她接受当天的治疗。事实证明，“否认（Denies）”是一个标准的医学术语，外行听上去会感到很奇怪。

像这样的临床医生笔记，通常都会使用医学术语。在大多数情况下，病人从未见过这些专业术语。临床笔记，即医疗记录，主要用作医疗机构追踪工作和相互交流的工具。

然而，现在情况正在改变。

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医院开始向患者开放医疗记录

根据美国《21世纪治愈法》（21st Century Cures Act）的一项规定，截至今年4月，医疗机构必须开放大多数疾病的医疗记录，以供所有患者通过电子方式查阅。

在这之前，病人有权要求医院提供他们的医疗记录、检测结果，和其他一些可通过电子门户网站提供的文件。但现在，所有患者都可以上网查看临床医生的记录，这对于患者和临床医生来说都是一个巨大的变化。

宾夕法尼亚州盖辛格医疗中心的急诊医师凯尔·马歇尔（Kyle Marshall）说：“我们没有接受过这样的教育和培训，临床笔记实际上也是病人的病历，是病人的护理记录，这就是事实。”

实际上，在新规定于今年4月生效之前，全美许多医疗机构虽然都自愿开放了医生的记录，但仍在努力寻找解决另一些问题的办法，例如维护被父母查阅记录的青少年隐私。

由于临床笔记开始对患者开放，一些临床医生认为，需要更仔细地斟酌用词用语，因为这样才可能使医疗记录更加准确，也可能更容易避免其中的偏颇语言影响到患者的护理。

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妥善选择医疗记录用语

许多临床医生一开始对记录用语非常严谨，但他们发现，经过几个月的工作实践后，他们的记录变得更容易被患者所接受。安基尔表示，重新整理医疗记录中的信息也很有帮助，这样它的顺序就与患者就诊时发生的情况相匹配。

现在还不清楚是否每个医生都在提高记录的可读性。

一项对肿瘤科医疗记录中的短语进行分析的研究表明，约一半的医生在开放记录后书写更简单，而另一半的医生则更复杂。

习惯一旦形成就很难改变。拿“否认（denies）”这个词来说，贝斯以色列女执事医疗中心（BIDMC）内科医生、哈佛医学院助理教授莱昂诺·费尔南德斯（Leonar Fernandez）表示，这个词在她心中根深蒂固，很难更换其他词。

医生们还经常写下病人“承认（admits to）”腹痛，或者将病人称为“投诉者（complaint）”，就好像每个进门的人都是抱怨者一样。

“我们绝不是那个意思。”费尔南德斯解释说。她认为这些短语只是医学专用语言。

在某些情况下，临床医生的记录可能会显得有些冒犯。例如，用“F/U”表示后续工作，用“SOB”代表呼吸急促。

费尔南德斯在一项调查中询问病人，是否曾因医疗记录感到被冒犯或被评判。其中约十分之一的病人说有。还有些病人认为其中一些细节很隐私，比如关于药物使用或性问题的细节，在记录中看到后很烦恼。

因此，最近，对于上述类似情况，费尔南德斯都会提前询问患者，她是否可以记录下来。她也会直截了当地描述一些敏感问题，但不记录太多细节。

她建议医生想象一下，如果病人在场，他们会如何向同事描述病人的问题。她还建议进行一些用语修改，比如避免使用“不佳”一词；描述病人有“酒精使用障碍”而不是“酗酒”；用“患者谢绝干预”代替“患者拒绝干预”。而对于患者的年龄，他们建议简单地只说数字，不要用“老年人”这样的字眼。

避免贴标签，坚持客观、准确的信息，不仅能反映患者的感受，也能成为更好的治疗方式。清晰的记录可以帮助其他医生了解患者的健康状况。

马歇尔说：“有些时候，你可能会因为别人写在记录上的某个特定诊断结果，而被固定在思维框架中。”

托马斯则表示，医疗机构的任何主观评论都会为她起到警示作用。“如果一位医生通过读患者的医疗记录来了解自己第一次接触的病人，他们会在头脑中对这个病人产生一种印象，而这种第一印象并不一定是正确的。”

开放医疗记录能给医生和患者带来什么？

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不会增加工作量但可能影响患者护理

研究人员多年来一直在研究这种开放式医疗记录的影响。

西雅图Harborview医疗中心内科医生莎拉·杰克逊（Sara Jackson）回忆说，临床医生一是担心工作量会增加，二是担心会接到患者的投诉电话，但这些情况都没有出现。

华盛顿大学医学院副教授杰克逊说：“病人非常喜欢开放式临床记录，而且这并没有增加工作量。”

在长达一年的研究试验中，在回答病人的问题上，很少有医生要花比之前更多的时间。患者反而认为，他们更能掌控自己的护理，更容易按时按量服药。

虽然开放式医疗记录不影响临床医生的工作，但可能影响患者护理。

在最近发表的一篇论文中提出，开放式临床记录有可能产生安慰剂效应，但也有可能带来反安慰剂效应。反安慰剂效应与安慰剂效应完全相反，病人可能不相信治疗有效，可能因此导致病情恶化。如果一个病人在自己的记录里发现治疗存在负面影响，理论上来说，他会遭受更多的痛苦。

研究人员还试图利用虚构的病人，衡量临床医生的记录对患者护理的影响。

在另一项研究中，一群医学院的学生和住院医师阅读一个叫R的28岁虚构患者的临床记录。R先生因为剧痛来到急诊室，说自己前一天因为推轮椅用力过度，服用了之前治疗镰状细胞性贫血疼痛的药物也无济于事。

这位患者的记录中出现了不够中立的表达：病人被描述为“依赖麻醉剂”，说他“拒绝”氧气面罩。

这项研究的作者分配了一半的医学生和住院医师来阅读这位患者的原临床记录，另一半读的则是该临床记录的更中立版：例如，他“不太能接受”氧气面罩。

结果发现，读了中立版本记录的医生们对R先生选择了更积极的治疗措施。

该研究的作者之一、芝加哥大学内科医生和健康差异研究者莫妮卡·皮克（Monica Peek）表示，医生和其他人一样有偏见。“有了电子病历，医疗机构未来更容易看到其他所有医疗机构的记录。如果医疗记录中存在偏见，那么它对患者的后续护理会产生更大的影响。”

她认为，医生可能没有意识到他们选择的词语存在偏见，“根据定义，隐性偏见是潜意识的。”

托马斯说：“无论写在记录上的是什么，都会伴随患者一生。我认为病人现在明白这一点是很重要的。”

费尔南德斯希望有一天病人自己的声音也能成为他们记录的一部分。她说：“这关系到谁有能力讲述这个故事。”她同时表示，只要想到病人可能会读她的记录，她就不得不多花一点时间来思考自己的用语。“一秒钟可能会改变一切。我认为，正是这些微妙的、累积的方式，才可能带来某种变革。”

原文来源：STAT

原文标题：Clinicians open their notes to patients in a grand experiment in medical care